Wundbehandlung

Bedeutung der Diagnostik in der Behandlung chronischer Wunden

Die Autoren berichten über einen Patienten mit einem kutanen Plattenepithel­karzinom, das zunächst als Ulcus cruris diagnostiziert und für mehrere Monate als solches konservativ behandelt wurde, bis die korrekte Diagnose gestellt wurde.

von  Moritz Ronicke und Dr. Cornelia Erfurt-Berge 22 Feb 2017

Einleitung

Die Behandlung chronischer Wunden nimmt immer weiter an Bedeutung zu, da auch die Prävalenz aufgrund des demographischen Wandels mit hoher Wahrscheinlichkeit ansteigen wird. Anhand eines Falles aus unserem Wundzentrum möchten wir auf den hohen Stellenwert der Diagnostik bei der Behandlung chronischer Wunden hinweisen.

Im besonderen Fokus stehen maligne Veränderungen in einer Wunde. Es kann sich hierbei um primäre Hautkarzinome handeln, die sich durch Auftreten einer Ulzeration bemerkbar machen. Aber auch aus lang bestehenden chronischen Ulzerationen mit zum Beispiel primär vaskulärer Ursache kann sich – wenn auch selten – sekundär ein Karzinom entwickeln – das sog. Marjolin-Ulkus [1]. So sollte eine einmal gestellte Diagnose regelmäßig auf ihre Aktualität geprüft werden.

Fallbeispiel: die Diagnose

Ein 86-jähriger Patient wurde mit dem Befund eines großflächigen, tiefreichenden Ulkus am rechten Unterschenkel im Wundzentrum der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen vorstellig. Die Hautveränderungen bestanden laut Patient zuvor seit mehreren Monaten. Bislang wurde der Befund vom Hausarzt unter der Diagnose „Ulcus cruris“ behandelt. Auf eine weitere Diagnostik wurde bislang verzichtet. Es kamen nicht näher benennbare Wundauflagen und zeitweise auch orale Antibiotika zum Einsatz.
Ulzerierter Tumor
Befund bei Erstvorstellung mit ulzeriertem Tumor am lateralen rechten Unterschenkel.

Aufgrund der Therapieresistenz wurde der Patient dann mit mehreren Monaten Latenz bei einem dermatologischen Facharzt vorstellig. In der dann durchgeführten Hautbiopsie zeigte sich der histologische Befund eines hochdifferenzierten Plattenepithelkarzinoms und der Patient wurde zur weiteren operativen Versorgung in unser Zentrum überwiesen.

Bei Erstvorstellung zeigte sich eine 7 x 4 cm große Ulzeration am rechten lateralen Unterschenkel mit erhabenem, wallartigem Randsaum, dorsal davon kleinere, ca. 1,5 x 1,5 cm große, flache, fibrinbelegte Ulzera.

Zunächst erfolgten strategische Probebiopsien, um die Ausdehnung präoperativ abschätzen zu können. Diese zeigten eine Ausdehnung des Karzinoms nach kaudal. Zusätzlich bestand eine Dermatosklerose, und eine chronisch venöse Insuffizienz konnte ebenfalls nachgewiesen werden.

Im Rahmen des Tumorstagings und der präoperativen Evaluation erfolgte eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) des Unterschenkels, eine Röntgen-Thorax-Untersuchung sowie eine Ultraschall-Untersuchung der regionalen Lymphknoten inguinal und des Abdomens. Am Unterschenkel konnte eine Infiltration des Karzinoms in die Muskulatur oder in knöcherne Strukturen ausgeschlossen werden. Das weitere Staging, insbesondere die Lymphknotenuntersuchung, fiel unauffällig aus.

Fallbeispiel: die Behandlung

Ulzerierter Tumor
Befund direkt post-op nach mikrografisch kontrollierter Exzision des Tumors bis zur Faszie.
Im Rahmen eines stationäres Aufenthaltes erfolgte zunächst die offene Exzision des Platten-epithelkarzinoms. Dabei wurde in der Tiefe bis zur Muskelfaszie exzidiert. Die mikrografisch kontrollierte, dermatohistopathologische Aufarbeitung des Präparates zeigte nach einmaliger Nachexzision eine R0-Resektion. Postoperativ hatte die Wunde eine Größe von circa 11,5 x 25 cm. Wir entschieden uns für die Wundversorgung mit HydroClean 7,5 x 7,5 cm. Es wurde ein Kompressionsverband angelegt und in den Folgetagen eine konsequente Beinhochlagerung und eingeschränkte Bettruhe eingehalten.

HydroClean zur schnellen Wundkonditionierung

Ulzerierter Tumor
Befund nach wenigen Tagen Behandlung mittels HydroClean, saubere Granulation bis auf Hautniveau, reizlose Wundumgebung.
In der ursprünglichen OP-Planung war nach Erhalt des histologischen Befundes und Bestätigung einer R0-Resektion die Anlage einer Unterdrucktherapie (NPWT) zur Förderung der Wundgranulation geplant, um die Wunde durch Spalthauttransplantation decken zu können. Bereits nach drei Tagen Anwendung von HydroClean zeigten sich beim Verbandwechsel eine ausgesprochen gute Granulation des Wundgrundes bis auf Hautniveau sowie reizlose Wundränder.
Ulzerierter Tumor
Befund 5 Tage nach Spalthauttransplantation.

In Absprache mit dem Patienten entschlossen wir uns daher, die Wundbehandlung mit HydroClean anstelle der geplanten Unterdrucktherapie weiterzuführen.

Die abschließende Spalthauttransplantation mit Mesh-Graft vom Oberschenkel konnte eine Woche nach der ersten OP bei ausreichender Granulation schon deutlich früher als geplant durchgeführt werden. Das Transplantat wurde mittels NPWT versorgt und zeigte sich nach fünf Tagen komplett angewachsen. Nach insgesamt 12 Tagen stationärem Aufenthalt konnte der Patient mit sauberen Wundverhältnissen entlassen werden.

Zur weiteren Versorgung wurde die Anwendung von Wunddistanzgittern bis zur vollständigen Einheilung des Transplantates empfohlen, sowie eine adäquate Kompressionstherapie bei bekannter chronisch venöser Insuffizienz. Bei der Kontrolluntersuchung nach drei Monaten war das Transplantat gut eingeheilt. Es zeigte sich kein Hinweis eines Rezidivs oder auf ein neuerliches neoplastisches Geschehen.

Diskussion

Anhand des geschilderten Falles wird deutlich, wie wichtig die Diagnostik bei der Behandlung chronischer Wunden ist. Die Bezeichnung Ulcus cruris stellt keine Diagnose dar, sondern bezeichnet lediglich den Befund einer tiefen Wunde am Unterschenkel. Im dargestellten Fall konnte erst aufgrund der Biopsie die vorbestehende Ulzeration als Plattenepithelkarzinom „enttarnt“ werden. Das Plattenepithelkarzinom ist mit einer Inzidenz von 25 bis 30 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern [2] einer der häufigsten primären Hauttumore. Ein alternativer und deutlich seltenerer Mechanismus zur Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms ist die maligne Transformation einer chronischen Wunde und somit das Entstehen eines sekundären Karzinoms

Die rechtzeitige Diagnose eines primären Karzinoms, welches sich unter dem Deckmantel eines zum Beispiel vaskulären Ulcus cruris präsentiert, ist natürlich von gleicher Wichtigkeit wie das Erkennen einer sekundären malignen Transformation. Als hinweisende Zeichen, bei deren Auftreten man eine Biopsie erwägen sollte, gelten vor allem ein „atypisches“ klinisches Erscheinungsbild mit erhabenem Wundrand oder Hypergranulation, ungewöhnlicher Fötor sowie Therapieversagen bei optimaler Therapie [3]. Die Biopsie sollte sowohl vom Wundrand als auch von der Wundmitte entnommen werden [4].

Durch die rechtzeitige Biopsie kann früh eine Diagnose gestellt werden, bevor der Tumor weiter entdifferenziert, Muskel- oder Knochengewebe infiltriert wird oder Lymphknoten- und Fernmetastasen auftreten. Dadurch wird das Outcome der Patienten deutlich verbessert [5, 6]. So reicht bei einer frühen Diagnose wie bei unserem Patienten die mikrografisch kontrollierte Exzision aus und die Amputation bleibt erspart. Das Angebot einer Wächterlymphknotenbiopsie zur weiteren Prognosebestimmung wurde vom Patienten nicht gewünscht.

Fazit

An das Vorliegen eines primär ulzerierenden Hauttumors muss in der Differentialdiagnostik nicht-heilender Wunden immer gedacht werden. Die maligne sekundäre Transformation in chronischen Wunden ist dahingegen selten, sollte jedoch auch rechtzeitig in Erwägung gezogen werden, da hierdurch eine Diagnoseverzögerung vermieden werden kann. Dies gilt besonders für therapie­refraktäre und atypische Wunden, die länger bestehen. Das Mittel der Wahl sind eine oder besser noch mehrere Biopsien, die evtl. auch im Verlauf mehrfach durchgeführt werden müssen, um falsch negativen Befunden vorzubeugen.

Eine regelmäßige Überprüfung der zugrundeliegenden Diagnose ist bei therapieresistenten Wunden unumgänglich!

Die Autoren: Moritz Ronicke und Dr. Cornelia Erfurt-Berge, Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen

Quellen: 1 Malignant tumours arising in chronic leg ulcers: three cases and a review of the literature. Erfurt-Berge C, Bauerschmitz J. J Wound Care. 2011 Aug;20(8):396-400. 2 Epidemiology of skin cancer. Leiter U, Eigentler T, Garbe C. Adv Exp Med Biol. 2014;810:120-40. 3 Squamous cell carcinomas in chronic venous leg ulcers. Data of the German Marjolin Registry and review. Reich-Schupke S, Doerler M, Wollina U, Dissemond J, Horn T, Strölin A, Erfurt-Berge C, Stücker M. J Dtsch Dermatol Ges. 2015 Oct;13(10):1006-13. 4 Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systematic wound biopsies: a prospective, multicenter, cross-sectional study. Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet L, Aout M, Vicaut E, Lok C; Angio-Dermatology Group Of The French Society Of Dermatology. Arch Dermatol. 2012 Jun;148(6):704-8. 5 The Effect of Differentiation Grade of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma on Excision Margins, Local Recurrence, Metastasis, and Patient Survival: A Retrospective Follow-Up Study. Brinkman JN, Hajder E, van der Holt B, Den Bakker MA, Hovius SE, Mureau MA. Ann Plast Surg. 2015 Sep;75(3):323-6. 6 Early diagnosis is vital in the management of squamous cell carcinomas associated with chronic non healing ulcers: a case series and review of the literature. Enoch S, Miller DR, Price PE, Harding KG. Int Wound J. 2004 Sep;1(3):165-75.