Genese & Kofaktoren des chronischen Ulcus cruris

Für die Genese und Aufrechterhaltung des chronischen Ulcus cruris können neben den primär zugrundeliegenden Faktoren auch verschiedene Komorbiditäten und Kofaktoren verantwortlich sein, die oft nicht berücksichtigt und daher nicht behandelt werden.

von  Finja Jockenhöfer und Prof. Dr. med. Joachim Dissemond

Einleitung

Chronische Wunden stellen weltweit ein zunehmendes medizinisches und wirtschaftliches Problem dar. Aktuell wird geschätzt, dass in Deutschland mindestens eine Millionen Menschen eine chronische Wunde unterschiedlichster Genese aufweisen. Der überwiegende Teil dieser Wunden manifestiert sich als Ulcus cruris, diabetisches Fußsyndrom, Dekubitus oder Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Die Gruppe der Patienten mit chronischem Ulcus cruris stellt sich hier am heterogensten dar.

Die Krankheitskosten der Patienten mit chronischem Ulcus cruris liegen in Deutschland bei 9.500 Euro pro Patient und Jahr. Es konnte gezeigt werden, dass die Pharmako-Ökonomie stark von der gesicherten Diagnose abhängig ist. Bislang weitestgehend ungeklärt ist dabei die Bedeutung der Komorbiditäten wie z. B. metabolisches Syndrom, arterieller Hypertonus oder Diabetes mellitus sowie der Kofaktoren wie beispielsweise Größe, Bestehensdauer und bakterielle Kolonisation, von denen man annimmt, dass sie die Wundheilung beeinflussen können. Bislang gab es in Deutschland lediglich einige wenige wissenschaftliche Untersuchungen zu diesen Fragestellungen. Daher war es das Ziel dieser Studie, neben der Genese auch die Komorbiditäten und Kofaktoren von 1.000 Patienten mit chronischem Ulcus cruris aus zehn dermatologischen Wundzentren darzustellen und differenziert auszuwerten

Patienten und Methoden

Die Daten dieser multizentrischen Studie wurden in fünf Regionen Deutschlands in insgesamt zehn dermatologischen Wundzentren, deren Leiter bzw. Mitarbeiter Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AGW) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) sind, erhoben und ausgewertet. Für den Norden waren dies Kiel und Hamburg, für den Süden Regensburg und München, im Westen Essen und Bochum, im Osten Dresden und Magdeburg und für die Mitte von Deutschland Frankfurt am Main und Erlangen.

Es wurden die Daten von jeweils 100 sukzessiv erschienenen Patienten mit chronischem Ulcus cruris pro Zentrum ausgewertet. Wunden wurden als chronisch bezeichnet, wenn sie seit mindestens acht Wochen bestanden. Die Auswertung der Genese und Komorbiditäten erfolgte retrospektiv auf der Grundlage der in den Zentren vorhandenen Patientenakten und der digitalen Klinikinformationssysteme.

Ergebnisse

Insgesamt konnten die Daten von 1.000 Patienten mit chronischem Ulcus cruris ausgewertet werden. Es waren 567 Patienten weiblich, 433 männlich. Der älteste Patient war 100, der jüngste 10 Jahre alt, das durchschnittliche Lebensalter betrug 69,9 Jahre. Im Mittel bestanden die Wunden 40,8 Monate, wobei das Maximum bei 816 Monaten (68 Jahre!) lag. Die Bestehensdauer betrug bei 665 Patienten (66,5 %) weniger als 2 Jahre und bei 335 Patienten (33,5 %) 2 Jahre oder mehr. Die Wundgröße betrug 1 mm² bis zu 736 cm2 mit einer durchschnittlichen Größe von 43,7 cm2 (n=955).

Genese

Das Ulcus cruris venosum war mit 51,3 % die häufigste Genese, gefolgt vom Ulcus cruris mixtum mit 12,9 % und Ulcus cruris arteriosum mit 11,0 %. Als weitere Diagnosen bestand Vaskulitis bei 4,5 %, Trauma bei 3,2 %, Pyoderma gangraenosum bei 2,8 %, Lymphödem bei 1,7 %, Neoplasie bei 1,0 % und postoperative Wundheilungsstörungen bei 0,6 % der Patienten. Bei 11,0 % der Patienten konnte die exakte Genese nicht eruiert werden [Abb. 1]. Von den 513 Patienten mit einem Ulcus cruris venosum hatten 239 (46,7 %) eine Thrombose und / oder ein postthrombotisches Syndrom.
Abb. 1: Genese des chronischen Ulcus cruris bundesweit

Komorbiditäten

In unserer Population (n=1.000) wiesen 70,5 % der Patienten einen arteriellen Hypertonus, 27,2 % einen Diabetes mellitus Typ 2 und 24,4 % (n=738) eine Hyperlipidämie auf. Insgesamt hatten 45,2 % (n=746) einen BMI ≥ 30 und waren somit adipös. Differenzierter betrachtet ergaben sich verschiedene Kombina­tionen der Komorbiditäten [Tab. 1]:

  • Arterielle Hypertonie als alleinige Komorbidität wurde bei 25,5 % der Patienten dokumentiert.
  • Die Kombination von Hypertonie und Adipositas wurde bei 12,7 %, gefolgt von der Hypertonie und Diabetes mellitus Typ 2 bei 8,6 % der Patienten gefunden.
  • Die Trias Hypertonus, Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 zeigten 7,7 %; arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie und Adipositas 3,6 %, plus Diabetes mellitus Typ 2 3,1 % der Patienten.
  • Das Quartett Hypertonie, Adipositas, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus Typ 2 wurde bei 4,0 % gefunden, sodass in der Summation 18,4 % der Patienten ein metabolisches Syndrom hatten.
  • Bei 19,9 % der Patienten wurden keine relevanten Komorbiditäten dokumentiert.
Anzahl der
Komorbi-
ditäten
 Kofaktoren Häufigkeit
(absolut)
 
 Häufigkeit
(%)
 1 Hypertonie  255  25,5
Adipositas  39  3,9
Diabetes mellitus Typ 2  25  2,5
Hyperlipidämie  13  1,3
 2 Hypertonie, Adipositas  127  12,7
Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2
 86  8,6
Hypertonie, Hyperlipidämie  53  5,3
Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2  12  1,2
Adipositas, Hyperlipidämie  6  0,6
Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Typ 2  1  0,1
 3 Hypertonie, Adipositas,
Diabetes mellitus Typ 2
 77 7,7
Hypertonie, Adipositas, Hyperlipidämie  36  3,6
Hypertonie, Hyperlipidämie,
Diabetes mellitus Typ 2
 31  3,1

 4

Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2,
Adipositas, Hyperlipidämie
40
4,0

 0

keine relevanten Kofaktoren  199  19,9
  Gesamt  1.000  100,0

Tab. 1: Komorbiditäten des chronischen Ulcus cruris

Genese des chronischen Ulcus cruris in Bezug auf die Komorbiditäten

Auch in Bezug auf die Genese war die arterielle Hypertonie die häufigste Komorbidität und schwankte zwischen 88,4 % bzw. 84,2 % bei Patienten mit Ulcus cruris mixtum bzw. Vaskulitis und 53,6 % bei Patienten mit Pyoderma gangraenosum. Patienten mit postoperativen oder neoplastischen Ulzera wiesen zu 83,3 % bzw. 80,0 % einen arteriellen Hypertonus auf [Tab. 2].

Bei Adipositas fand sich eine Assoziation von 91,6 % bei Patienten mit Lymphödem, 53,8 % bei Pyoderma gangraenosum, 50,0 % bei Neoplasien, beim Ulcus cruris venosum waren es 9,2 %, beim Ulcus cruris arteriosum oder postoperativen Ulzera 33,3 % [Tab. 2].

Am dritthäufigsten konnte ein Diabetes mellitus Typ 2 als Komorbidität diagnostiziert werden. Hier reichte die Assoziation von keinem Patienten bei Neoplasien bis hin zu 46,4 % beim Ulcus cruris arteriosum, gefolgt vom Ulcus cruris mixtum bei 37,2 %, Vaskulitis bei 31,6 %, dem Ulcus cruris venosum bei 23,6 % und Lymphödem bei 23,5 % [Tab. 2].

Die Assoziation mit Hyperlipidämie konnte beim Ulcus cruris arteriosum mit 34,9 % am häufigsten gefunden werden; bei Patienten mit Ulcus cruris mixtum bestand diese bei 33,7 % und bei postoperativen Ulzera bei 33,3 %. Bei keinem der Patienten mit Lymph­ödem wurde eine Hyperlipidämie gefunden [Tab. 2].

   Hypertonie  Diabetes m. Typ II
Adipositas   Hyperlipidämie
Genese   n abs
% n abs
% n
abs % n abs %
Ulcus cruris venosum 513
340
 66,2  513  121  23,6  372  183  49,2  377  80 21,2
Ulcus cruris mixtum 129  114  88,4  129  48  37,2  101  42  41,6  98  33  33,7
Ulcus cruris arteriosum 110  81  73,6  110  51  46,4  90  30  33,3  83  29  34,9
Vaskulitis 45  32  84,2  45  12  31,6  34  14  41,2  33  4  12,1
Posttraumatisches
Ulcus cruris
32  19  59,4  32  5  15,6  22  9  40,9  23  5  21,7
Pyoderma
gangraenosum
28  15  53,6  28  3  10,7  13  7  53,8  12  1  8,3
Lymphödem 17  12  70,6  17  4  23,5  12  11  91,6  10  0  0,0
Neoplasie 10  8  80,0  10  0  0  8  4  50,0  8  1  12,5
post OP 6  5  83,3  6  1  16,7  6  2  33,3  6  2  33,3
unklar 110  79  71,8  110  27  24,5  88  35  39,7  88  25  28,4
Gesamt 1.000  705  70,5  1.000  272  27,2  746 337
 45,2  738  180  24,4

Tab. 2: Komorbiditäten in Bezug auf die Genese des chronischen Ulcus cruris

Genese des chronischen Ulcus cruris in Bezug auf ein metabolisches Syndrom

Bei den Patienten mit metabolischem Syndrom zeigten sich die postoperativen Wunden mit 33,3 %, gefolgt von denen vaskulärer Ursachen am häufigsten. Bei den Patienten mit Ulcus cruris mixtum erfüllten 25,6 %, bei Ulcus cruris arteriosum 24,5 %, bei Lymph­ödem 17,6 %, bei Ulcus cruris venosum 16,4 %, bei Vaskulitis 13,2 %, bei posttraumatischer Genese 12,5 %, bei Neoplasie 10,0 % und bei Pyoderma gangraenosum 7,1 % die Diagnosekriterien [Tab. 3].

Genese des chronischen Ulcus cruris in Bezug auf Kofaktoren

Das Alter der Patienten korrelierte signifikant positiv (p=0,022; p=0,001) für Patienten mit Ulcus cruris arteriosum und mixtum. Für Lymphödeme und Pyoderma gangraenosum ergab sich hingegen eine signifikante (p=0,01; p=0,001) negative Korrelation bezogen auf das Alter.

Das Ulcus cruris venosum korrelierte signifikant (p=0,002) positiv mit der Bestehensdauer der Wunde, das Pyoderma gangraenosum hingegen signifikant (p=0,039) negativ.

Das weibliche Geschlecht korrelierte signifikant positiv (p=0,018) mit einem Ulcus cruris venosum und signifikant negativ (p=0,002) mit einem Ulcus cruris arteriosum. Bezüglich der Wundgröße und der Genese fanden sich keine signifikanten Korrelationen.

Diskussion

Für Deutschland existieren nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen zu der Genese, den Komorbiditäten und den Kofaktoren der Patienten mit chronischem Ulcus cruris. In einer Publikation zu 31.619 Patienten mit chronischem Ulcus cruris wurden keinerlei Kofaktoren und Komorbiditäten abgefragt. Die Auswertung zeigte, dass das Ulcus cruris venosum mit 47,6 % am häufigsten vertreten war; gefolgt vom Ulcus cruris mixtum mit 17,6 % und Ulcus cruris arteriosum mit 14,5 %.

Letztere Entitäten zeigten sich häufiger als in unserer aktuellen Untersuchung mit 12,9 % bzw. 11,0 % [Abb. 1], was sich insbesondere auf die Einbindung weiterer Fachdisziplinen wie gefäßchirurgischer Abteilungen in die Untersuchung zurückführen lässt.

In einer weiteren Studie, bei der es mit 23 % ebenfalls einen größeren Anteil von Patienten mit arterieller Beteiligung gab, wurden ebenfalls Daten aus Gefäßchirurgien eingebunden. In unserer Untersuchung wurden ausschließlich dermatologische Wundzentren eingeschlossen. Dies könnte dazu geführt haben, dass die hier untersuchte Patientenpopulation eine Negativselektion der Patienten darstellt, da unkomplizierte Wunden häufiger beispielsweise von Hausärzten erfolgreich behandelt werden können.

Zudem findet in Deutschland eine fachspezifische Vorselektion der Patienten statt. So erfolgt die Behandlung venöser Erkrankungen oft bei phlebologisch weitergebildeten Dermatologen, wohingegen arterielle Erkrankungen eher bei Angiologen oder Gefäßchirurgen diagnostiziert und therapiert werden.

Ebenso heterogen wie die Genese stellt sich die Verteilung der Komorbiditäten dar. Aktuelle Schätzungen des Instituts für Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) besagen, dass 20 Millionen Menschen in Deutschland von einem metabolischen Syndrom betroffen sind.

Von den von uns untersuchten Patienten wiesen 70,5 % einen manifesten Hypertonus, 27,2 % eine Glukosetoleranzstörung in Form eines Diabetes mellitus Typ 2 und 24,4 % (n=738) eine Hyperlipidämie auf. Insgesamt hatten 45,2 % (n=746) einen BMI ≥30 und waren somit (nach WHO) adipös [Tab. 2]. Außerdem gab es in dieser Population verschiedene Kombinationen von Risikokonstellationen, die somit insgesamt bei 18,4 % der Patienten mit einem metabolischen Syndrom zu vereinbaren waren [Tab. 3].

In unserer Population konnten wir bei 70,5 % der Patienten einen arteriellen Hypertonus finden. Am häufigsten hatten die Patienten mit vaskulärer Genese einen Hypertonus, so waren es beim Ulcus cruris mixtum 88,4 %, Vaskulitis 84,2 %, Ulcus cruris arteriosum 73,6 % und Ulcus cruris venosum 66,2 % [Tab. 2].

Diese Assoziation könnte durch das pathologische Zusammenspiel von degenerierten venösen, atherosklerotisch veränderten arteriellen und inflammatorisch geschädigten Gefäßen aufgrund des permanenten Hypertonus bedingt sein.

Bei 45,2 % der Patienten zeigte sich eine Adipositas. Besonders oft fand sich diese mit 91,6 % bei Patienten mit Lymphödem, gefolgt mit 53,8 % beim Pyoderma gangraenosum [Tab. 3]. Der kausale Zusammenhang des Lymphödems und der Adipositas lässt u. a. durch den naheliegenden Bewegungsmangel zu erklären. Für Patienten mit Pyoderma gangraenosum wurde aktuell diskutiert, dass Adipositas bei 32,6 % einen relevanten Kofaktor der Inflammation darstellt. Diese Daten sind vergleichbar mit unseren Resultaten.

Die gestörte Glukosetoleranz beim Diabetes mellitus Typ 2 spielt bei Patienten mit Ulcus cruris arteriosum (46,4 %) und mixtum (37,2 %) eine große Rolle [Tab. 2]. Auch eine Hyperlipidämie lag bei mehr als einem Drittel der Patienten mit arteriellen (34,9 %) und gemischt (33,7 %) bedingten Ulzera vor [Tab. 2]. Auch hier könnten atherosklerotische Umbauten der Gefäße, begünstigt durch die Komorbiditäten mit einhergehender Hyperglukosämie und Hyperlipidämie eine Erklärung liefern.

Die vollständige Risikokonstellation des metabolischen Syndroms zeigte die deutlichste Verbreitung bei Patienten mit vaskulär bedingten Wunden. Etwa ein Viertel dieser Diagnose entfiel auf die arteriellen (24,5 %), gemischten (25,6 %) und venösen Ulzera (16,4 %) [Tab. 3]. Insgesamt zeigt sich, dass die Komorbiditäten, deren Manifestation im arteriellen Gefäßsystem liegt, gehäuft bei Patienten mit einem Ulcus cruris arteriosum und mixtum auftreten.

Neben den Komorbiditäten gibt es noch weitere Faktoren, die Einfluss auf die Wundheilung haben. So zeigte sich, dass mit zunehmendem Lebensalter eine pAVK (p=0,022), auch kombiniert mit CVI (p=0,001), häufiger diagnostiziert wurde. Dies lässt sich durch die voranschreitende Atherosklerose im zunehmenden Lebensalter erklären.

Entgegengesetzt verhielt sich die Korrelation beim Lymphödem (p=0,01) oder Pyoderma gangraenosum (p=0,001). Diese Diagnosen wurden umso häufiger gestellt, desto jünger die Patienten waren. Dieses geht konform mit den in der Literatur beschriebenen Inzidenzspitzen.

Eine CVI korrelierte signifikant positiv (p=0,002) mit der Bestehensdauer, diese wiederum mit dem Lebensalter, welches mit einer gesteigerten Inzidenz der CVI einhergeht.

Das Pyoderma gangraenosum hingegen korrelierte signifikant negativ (p=0,039) mit der Bestehensdauer, was den Verlauf einer schubförmig, rasch auftretenden und meist extrem schmerzhaften Erkrankung mit sehr hohem Leidensdruck widerspiegelt.

 
   Metabolisches Syndrom  Genese
   absolut % absolut %
 Ulcus cruris venosum  84  45,7  513  16,4
 Ulcus cruris mixtum  33  17,9  129  25,6
 Ulcus cruris arteriosum  27  14,7  110  24,5
 unklar  23  12,5  110  20,9
 Vaskulitis  5  2,7  38  13,2
 Postraumatisches Ulcus cruris  4  2,2  32  12,5
 Lymphödem  3  1,6  17  17,6
 Pyoderma gangraenosum  2  1,1  28  7,1
 post OP  2  1,1  6  33,3
 Neoplasie  1  0,5  10  10,0
 Gesamt  184  100  1.000  100

Tab. 3: Metabolisches Syndrom in Bezug auf die Genese des chronischen Ulcus cruris

Fazit

Wir konnten in unserer multizentrischen Unter­suchung neben der Genese der Patienten mit chronischem Ulcus cruris zeigen, dass es spezifische Korrelationen der Komorbiditäten und Kofaktoren gibt. Da in den letzten Jahren immer wieder gezeigt werden konnte, dass diese Faktoren negative Prädiktoren der Wundheilung sein können, sollte eine entsprechende Diagnostik und gegebenenfalls Therapie in ein individuelles Gesamtkonzept beispielsweise in Form von strukturierten Behandlungsprogrammen der Patienten eingebunden werden.

Für die Autoren: Finja Jockenhöfer, Assistenzärztin, und Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, beide in der Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen, joachim.dissemond@uk-essen.de

Finja Jockenhöfer
Joachim Dissemond