Malnutrition und Wundheilung
beim geriatrischen Patienten

Eine optimale Ernährung ist essenziell für die Wundheilung allgemein und speziell bei einem chronischen Verlauf. Eine Mangelernährung hingegen, die den bei älteren Wundpatienten häufig anzutreffenden katabolen Stoffwechsel verstärkt, wurde als wesentlicher Störfaktor der Wundheilung identifiziert.

von  der HARTMANN Online-Redaktion

Obwohl auch bei jungen, gut ernährten Menschen Störfaktoren wie beispielsweise Infektionen oder Auswirkungen von Stoffwechselerkrankungen die physiologische Wundheilung verzögern können, werden die zumeist akuten Wunden fast ausnahmslos abheilen. Anders sieht die Situation beim geriatrischen Patienten aus. Bedingt durch die ischämischen Ursachen der typischen Wunden im Alter mit stark reduzierten oder gänzlich zum Erliegen gekommenen Stoffwechselprozessen in der Haut (venöse, arterielle und diabetische Ulzera, Dekubitus) ist der Heilungsverlauf immer chronisch und durch das Vorliegen der verschiedensten Störfaktoren weiter belastet.

Einer der schwerwiegendsten Störfaktoren ist dabei die Mangelernährung oder Malnutrition, die wiederum eine der häufigsten Komorbiditäten des geriatrischen Patienten darstellt. Die Diagnostik der Malnutrition sollte deshalb routinemäßig zum Wundmanagement bei geriatrischen Patienten gehören.

Alle Nährstoffe sind wichtig

Um zu verstehen, warum Mangelernährung die Wundheilung schwerwiegend stören kann, sind die spezifischen Effekte der einzelnen Nährstoffe auf die Wundheilung zu betrachten. Denn jeder Nährstoff übt allein oder in Kombination einen mehr oder weniger starken Einfluss auf die Proteinsynthese und damit auf Gewebewachstum und -vermehrung (Zellproliferation) aus. Alle Nährstoffe arbeiten dabei synergetisch zusammen, weshalb es für die Wundheilung so wichtig ist, dass auch alle vorhanden sind.

Proteine als Bausteine für die Zellen

Bei schwer unterernährten Wundpatienten ist zur normalen Proteinzufuhr eine zusätzliche Supplementierung indiziert.

Ohne genügend Proteine und ihre Bestandteile, die Aminosäuren, sistieren der Aufbau von Binde- und Granulationsgewebe sowie die Zellproliferation. Darüber hinaus werden Aminosäuren zur Produktion von Enzymen, Immunglobulinen und Antikörpern benötigt. Ein Proteinmangel beeinträchtigt daher ausnahmslos alle Vorgänge der Wundheilung.

Da der Körper einige Aminosäuren nicht selber herstellen kann, ist er auf die Zufuhr dieser essenziellen Nährstoffe angewiesen. Eine ausreichende Proteinversorgung gelingt aber nur bei anaboler Stoffwechsellage (siehe Infobox) ohne Infektionen oder konsumierende Krankheiten. Als erstes Ziel der Wundbehandlung wird daher Anabolismus angestrebt, indem alle bestehenden Krankheiten und Zustände wie Infektionen, Stress, Fieber, Malnutrition usw. identifiziert und behandelt werden. Gleichzeitig wird die Proteinzufuhr auf 1,5 bis 2 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag angehoben.

Kohlenhydrate für die Energieversorgung

Bei Krankheit und gleichzeitig bestehenden Wunden steigt der Energiebedarf auf ca. 40 bis 50 kcal pro Kilo Körpergewicht.
Der Prozess der Wundheilung ist ausgesprochen energieintensiv: Die stark gesteigerte Zellproliferation, Proteinsynthese und Enzymaktivität erfordern Nahrung mit hoher Energiedichte. Stehen aufgrund von Mangelernährung für die Energieproduktion zu wenig Kohlenhydrate zur Verfügung, wird der Stoffwechsel auf katabol umgestellt. Das hat zur Folge, dass hochwertige körpereigene Muskelproteine über den Mechanismus der Gluconeogenese (Zuckerneubildung) zur Energiegewinnung abgebaut werden. Dies führt schon nach kurzzeitiger Bettruhe (1 bis 2 Wochen) zu hochgradigem Proteinmangel und Muskelschwund von bis zu 500 Gramm pro Tag.

Fettsäuren zum Aufbau von Zellmembranen

Bei Wundheilungsproblemen sollten ca. 8 % der Gesamtkalorienmenge in Form essenzieller Fettsäuren zugeführt werden.
Fette dienen ebenfalls der Energiebereitstellung. Ein Gramm Fett liefert 9 kcal. Eine weitere wichtige Funktion der Fettsäuren besteht in der Produktion von Bausteinen für die Zellmembranen der nun in großer Zahl neu zu bildenden Zellen. Die gesättigten und einfach ungesättigten Fettsäuren können vom Körper, zum Beispiel aus Kohlenhydraten, selber synthetisiert werden. Einige mehrfach ungesättigte Fettsäuren kann der Organismus jedoch nicht selber herstellen. Sie müssen deshalb via Nahrung zugeführt werden. Dazu gehören die essenziellen Fettsäuren wie Linolsäure, Linolensäure und Arachidonsäure.

Vitamine als vielseitige Helfer

Vitamine werden in Dosen verabreicht, die höchstens das Zweifache der RDA (Recommended Daily ­Allowance) betragen.
In ihrer Eigenschaft als Coenzyme beeinflussen alle Vitamine die Wundheilung positiv, und der Mangel nur eines einzigen Vitamins kann die Heilung bereits verzögern. Vitamine des B-Komplexes beteiligen sich beispielsweise an der Kollagensynthese und stimulieren Antikörperbildung und Infektabwehr. Antioxidantien wie Vitamin E und C fangen die für die Epithelien toxischen sog. freien Radikale ab. Vitamin A wirkt bei der Kollagensynthese und -vernetzung. Vitamin C ist ebenfalls von Wichtigkeit bei der Synthese von Kollagen, aber auch von Interzellulärsub­stanz, Gefäßbasalmembranen, Komplementfaktoren und Gammaglobulinen.

Mineralstoffe häufig defizitär

Wichtigste Zinklieferanten sind Fleisch, Fisch, Milchprodukte und Eier. Zur Ergänzung organische Zinkverbindungen nutzen.
Bei den Mineralstoffen ist es vor allem ein Zink- und Eisenmangel, der Störungen verursacht. Zink ist ein zentraler Bestandteil von sog. Metalloenzymen mit bedeutenden biologischen Effekten im Organismus und spielt damit eine entscheidende Rolle bei der Wundheilung. Eisenmangel verursacht eine Anämie und vermindert so den Sauerstofftransport in das Wundgebiet.

Malnutrition frühzeitig erkennen

Malnutrition ist ein schleichender Prozess mit Symptomen, die oft als „Altersschwäche“ abgetan werden. Diese Sichtweise verhindert nicht selten die Früherkennung der Malnutrition, was für den Betroffen – neben Wundheilungsstörungen – viele weitere riskante Folgen haben kann. Abgesehen von der Diagnose mithilfe eines Nutrogramms gibt es jedoch ein eindeutiges, frühes Alarmsignal, das auf den Beginn einer katabolen Stoffwechsellage hindeutet: Es ist das Kardinalsymptom „Appetitverlust“ mit einer neu aufgetretenen „Abneigung gegen Fleisch“.

Dieses Kardinalsymptom findet man bei genauer Beobachtung konstant und hochspezifisch bei Patienten mit Malnutrition. Wer im Alter über einen seit Wochen bestehenden schlechten Appetit und über eine Abneigung gegen Fleisch berichtet, stürzt in die Malnutrition ab.

Bei jedem Arztbesuch oder bei der täglichen Pflege­aktivität im Altenheim sollte deshalb routinemäßig nach dem Appetitverhalten gefragt und gefahndet werden. Nur so kann eine drohende Malnutrition rechtzeitig erkannt werden.

Als typisches Spätsymptom treten wenige Wochen nach Beginn von Appetitverlust und Abneigung gegen Fleischverzehr eine resistente, auch nach Schlaf und Erholung weiter bestehende Müdigkeit und eine allgemeine Schwäche auf. In diesem Stadium liegen die Albuminwerte bereits unterhalb von 30 g/l. Dazu kommen eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Apathie sowie eine Schwäche der Beinmuskulatur, aber erst nach Wochen eine merkliche Gewichtsabnahme. Ein Fehler wäre es, bei diesen unterernährten Patienten dann primär eine „Altersschwäche“ zu diagnostizieren.