Wundbehandlung

Schmerzmanagement bei chronischen Wunden

Eine individuell symptomatische Schmerztherapie sollte immer auf einer exakten Anamnese beruhen. Dabei bildet eine sinnvolle Kombination von nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen die beste Basis für eine patientenorientierte Schmerztherapie.

von  der HARTMANN Online-Redaktion 26 Apr 2017
Chronische Wunden stellen ein weites Feld ätiologisch sehr heterogener Krankheitsbilder mit dem gemeinsamen Endpunkt einer Gewebeschädigung und konsekutiver Ulzeration dar. Im Rahmen einer modernen Wundtherapie ist neben einer, wenn möglich, primär kausal ansetzenden Therapie die Behandlung von wundheilungsbehindernden Faktoren obligat. Ein insbesondere von Ärzten oft unterschätztes und zu selten diagnostiziertes Problem in der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden sind dabei Schmerzen. Entsprechend der Definition der International Association for the Study of Pain (IASP) ist Schmerz definiert als „... eine unangenehme Sinnesempfindung, die mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird“. Schmerzen verschlechtern die Lebensqualität, wirken ungünstig auf die Compliance der Patienten und verzögern als eigenständiger Risikofaktor die Abheilung von Wunden. Neben Bewegungseinschränkungen können Wundschmerzen zur sozialen Isolation und zu Depressionen führen.

World Union of Wound Healing Societies 2008
„Bei chronischen Wunden ist solange davon auszugehen, dass sie schmerzhaft sind, bis der Patient das Gegenteil sagt. “

Besonderheiten des Schmerzgeschehens bei chronischen Wunden

Bei Patienten mit chronischen Wunden ist zumeist auch der Schmerz chronisch geworden, was bedeutet, dass komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen werden müssen (biopsychosoziales Schmerzkonzept). Hierzu zählen beispielsweise der durch die Gewebs- und Nervenschädigung verursachte ursprüngliche Wundschmerz und zusätzliche Schmerzen durch typische Altersbeschwerden wie beispielsweise Durchblutungsstörungen, Rheuma, Arthritis oder Osteoporose. Kritisch sind auch die oftmals als äußerst schmerzhaft empfundenen (unsachgemäßen) Verbandwechsel, die zudem zu großen Ängsten bei den Betroffenen führen können. Zu beachten sind aber auch emotionale Belastungen durch den Anblick und den Geruch der Wunde und die vielfältigen Einschränkungen im täglichen Leben, die nicht selten einen sozialen Rückzug zur Folge haben. Hinzu kommt, dass Pflegefachkräfte bzw. Wundpflegepersonal oft nicht ausreichend über die Schmerzmechanismen sowie die Komplexität des Schmerzgeschehens und -erlebens bei Patienten mit chronischen Wunden informiert sind, sodass eine zielgerichtete Schmerztherapie – insbesondere beim Verbandwechsel – nicht erfolgt.

Schmerzerfassung

Die Qualität einer Schmerztherapie hängt davon ab, wie exakt Ursache, Form und Intensität der Schmerzen abgeklärt werden können. Da Schmerz aber eine subjektive Empfindung ist, ist es für Außenstehende grundsätzlich schwierig, die Schmerzintensität bei anderen Menschen zu erfassen und zu bewerten. Besonders schwierig wird dies aus vielfältigen Gründen bei älteren Menschen. So zum Beispiel, weil sie glauben, Schmerzen ertragen zu müssen, Konsequenzen wie etwa Krankenhauseinweisungen fürchten oder keinem zur Last fallen möchten.Eine weitere Gruppe, die oft kein angemessenes Schmerzassessment und damit keine ausreichende Schmerzbehandlung erhält, sind Menschen mit Demenz. Der zunehmende Verlust der kognitiven Fähigkeiten, einhergehend mit schweren Kommunikationsstörungen, macht es ihnen nach und nach unmöglich, ihre Schmerzen zu beschreiben und im Verlauf der Erkrankung wahrscheinlich auch wahrzunehmen. Dies bedeutet aber nicht, dass demenzkranke Menschen keinen Schmerz verspüren. Vielmehr benötigen sie für eine adäquate Schmerztherapie besondere Aufmerksamkeit bei der Schmerzerfassung.

Schmerztherapie

Die Behandlung von Schmerzen sollte bei Patienten mit chronischen Wunden immer als berufsgruppenübergreifende Aufgabe angesehen werden. Entscheidend ist hier neben der guten Zusammenarbeit verschiedener ärztlicher Fachgruppen insbesondere auch die Kommunikation und Interaktion zwischen Pflegenden und Ärzten, da sich Patienten unterschiedlichen Personen oft sehr unterschiedlich anvertrauen und mitteilen. Die Therapie von Patienten mit Wundschmerzen sollte erst nach eingehender Schmerzanamnese und eindeutiger Zuordnung der Schmerzen erfolgen. Therapieziele sind neben der Verbesserung der Lebensqualität die Wiederherstellung von Mobilität und Funktionalität der betroffenen Körperstellen. Die Schmerztherapie kann grundsätzlich in nicht-pharmakologische und pharmakologische Therapieoptionen unterteilt werden. Die Entscheidung, welche Konzepte im Einzelfall für den Schmerzpatienten am wirksamsten sind, obliegt dem behandelnden Arzt. Unterstützung erfahren sowohl der Arzt als auch die Pflege durch die in den letzten Jahren auf nationaler und internationaler Ebene entwickelten Empfehlungen und Leitlinien, die als Richtschnur im Alltag eine Erleichterung bringen können.

Wundschmerzen und Wundheilungsstörungen beim Verbandwechsel vermeiden

Mullverband verklebt Wunde
Mullverbandstoffe verkleben mit der Wunde und schädigen sie.
atraumatische Wundauflage
Hingegen unterstützen atraumatische Wundauflagen die Heilung, wie die locker eingebrachte Calciumalginat-Kompresse Sorbalgon, die sich bei Kontakt mit Wundexsudat in ein Gel umwandelt.

Die höchste Wahrscheinlichkeit, bei einem Verbandwechsel Schmerz und Trauma auszulösen, besteht immer dann, wenn die verwendeten Wundauflagen mit der Wunde verkleben bzw. angetrocknet und mit dem Wundexsudat eine starre Verbindung eingegangen sind. Die Verwendung verklebender Verbandstoffe ist deshalb eine nicht zu rechtfertigende Zumutung für den Patienten, ganz abgesehen davon, dass auch die Wunde beim Abnehmen / Abreißen des Verbandes jedes Mal schwer traumatisiert (Zellstripping) und zumindest partiell in die Entzündungsphase zurückgeworfen wird.
Um Wundschmerzen und Wundheilungsstörungen zu vermeiden, müssen Wundauflagen über sogenannte atraumatische Eigenschaften verfügen, d. h. sie dürfen auch bei längerer Anwendung auf sezernierenden Wunden nicht verkleben, damit beim Verbandwechsel keine neuen Wunden gesetzt werden. Gleichzeitig wird durch die atraumatischen Eigenschaften einer Wundauflage ein schmerzarmer Verbandwechsel ermöglicht. Zu den Möglichkeiten, das Schmerzgeschehen zu reduzieren, zählen unter anderem:

  • Die Feuchttherapie chronischer Hautulzera, vor allem mit Ringerlösung, trägt nachweislich zur Schmerzlinderung bei (Seiler et al., 2007).
  • Für das Débridement bzw. bei der Versorgung komplizierter Wunden ist eine ausreichende Schmerzausschaltung sicherzustellen, entweder durch eine Schmerzmittelgabe ca. 30 Minuten vor der Behandlung oder das Auftragen lokalanästhesierender Cremes (z. B. EMLA).
  • Möglich ist auch eine Kombination beider Maßnahmen, wobei jeweils der Wirkungseintritt zu beachten ist.
  • Da immer auch dermale Nervenstrukturen mitgeschädigt sind, ist die Wunde sanft zu behandeln, weil jede Berührung Schmerzen verursachen kann. Ebenso sind Reize und Manipulationen der Wunde wie beispielsweise Zugluft durch offene Fenster, Stechen in die Wunde oder Anstoßen der Wunde zu vermeiden.
  • Wenn immer möglich, ist die Verbandwechselhäufigkeit zu reduzieren. Weniger Verbandwechsel bedeuten weniger Schmerzen und weniger Traumatisierungsgefahr für die Wunde.
  • Auf verbale und non-verbale Schmerzäußerungen des Patienten achten. Es ist wichtig festzustellen, welche Faktoren der Patient als schmerzauslösend oder schmerzverringernd erkennt.
  • Jeder Patient mit Schmerzen ist ernst zu nehmen!

Die ausführliche Originalarbeit zur „Schmerztherapie bei Patienten mit chronischen Wunden“ von A. Körber, J. Dissemond, Universitätsklinikum Essen, finden Sie im HARTMANN WundForum, Heft 3/2012.