Wundversorgung in der Palliativsituation

Palliativmedizin und -pflege umfassen häufig die Versorgung ulzerierender Wunden, die kurativ kaum mehr behandelt werden können. Dann steht nicht die Heilung im Vordergrund, sondern die Linderung von Schmerzen und wirksame ­Kontrolle von Belastungen, die vor allem exulzerierende Tumor­wunden mit sich bringen.

von  der HARTMANN Online-Redaktion

Die Palliativpflege, für die international der Begriff „Palliative Care“ verwendet wird, entstand als eine besondere Betreuung für Tumorpatienten im Finalstadium. Inzwischen kommen die Fortschritte der Palliativmedizin und -pflege nicht nur Tumorpatienten zugute, sondern auch geriatrischen Patienten mit chronischen Mehrfacherkrankungen. Dabei wäre als Ideal anzustreben, dass alte schwerkranke Menschen eine palliativmedizinische und -pflegerische Versorgung erhalten, unabhängig davon, wo sie sich befinden: im Krankenhaus, im Pflegeheim oder zu Hause.

Die Ausweitung der Palliativmedizin und -pflege auf geriatrische Patienten bringt es nun mit sich, dass sich auch das Spektrum der Wunden, die in der Palliativsituation zu versorgen sind, erweitert hat.

Wenngleich Tumorwunden mit ihrer komplexen Problematik nach wie vor im Vordergrund stehen, sind bei geriatrischen Patienten häufig durch chronische Gefäß- und Stoffwechselleiden oder Druck verursachte Wunden zu versorgen, die nicht selten zusätzlich zur Tumorwunde bestehen. Die Wundversorgung in der Palliativsituation wird so oftmals zu einer großen Herausforderung an die Pflegekräfte, die eine hohe Professionalität in der Wundversorgung, aber auch viel Empathie und Engagement erfordert.

Dame Cicely Saunders
„Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den Tagen mehr Leben. “
Das auf religiösen Motiven begründete Bemühen der Gesellschaft, Kranken und Armen eine Zufluchtstätte anzubieten, an der für sie gesorgt wird, lässt sich weit über die Jahrhunderte zurückverfolgen. Aber erst 1842 wurde der Begriff „Hospiz“ durch die Gründung einer Einrichtung zur Betreuung und Begleitung terminal erkrankter Menschen durch Mme Jeanne Garnier (Frankreich) in der heutigen Bedeutung genutzt. Als Begründerin der „modernen“ Hospizbewegung gilt jedoch die britische Ärztin Dame Cicely Saunders, die mit dem Modell des St. Christopher‘s Hospice in Sydenham bei London für entscheidende Impulse sorgte. Insbesondere ist es ihr und der Arbeit ihres Teams zu verdanken, dass Schmerztherapie und Symptomkontrolle zu Eckpfeilern der palliativen Behandlung wurden. Gleichermaßen wurde aber auch auf die psychologischen und spirituellen Bedürfnisse Sterbender und deren Angehöriger aufmerksam gemacht, die in das Konzept einer humanen Sterbebegleitung integriert wurden.

Ursachen von Wunden in der Palliativsituation und Behandlungsoptionen

Tumorwunden

Tumorwunden treten meist erst im präfinalen oder finalen Krankheitsstadium bei schätzungsweise fünf bis zehn Prozent aller Krebspatienten auf. Ursachen für die malignen (bösartigen) Ulzera sind in den überwiegenden Fällen primäre Hauttumoren, beispielsweise ein Melanom oder Basaliom, oder Hautmetastasen eines anderen Primärtumors. Tumorarten, die häufig aus tieferen Gewebsschichten durchbrechen und exulzerieren, sind beispielsweise Tumoren der Mamma, der Lunge, der Speicheldrüsen oder des Bauchraums.

Aber auch lang bestehende Ulzera, vor allem Beinulzera, können maligne entarten. Ursachen hierfür sind zugrundeliegende neoplastische Erkrankungen wie Basaliome, Spindelzellkarzinome, Weichteilsarkome oder maligne Lymphome und Melanome. Therapieresistente Ulzera sind deshalb immer histologisch abzuklären. Wichtig und unter Umständen für den Patienten lebensverlängernd ist, die Probeexzision frühzeitig vorzunehmen und nicht erst nach Monaten oder sogar Jahren. Die Probe­exzisionen müssen an mehreren Stellen – am Rand und in der Ulkusmitte – entnommen werden.

Die Versorgung exulzerierender Tumorwunden ist mit einer Reihe von Problemen verbunden, die bei Pflegekräften aufgrund fehlender Schulungen häufig Unsicherheiten hervorrufen.

Chronische Strahlenschäden

Behandlungen mit ionisierenden Strahlen im Rahmen der Krebstherapie führen unvermeidbar zu einer Schädigung der Haut und der darunterliegenden Gewebe. Dermis und Subcutis werden nach der Strahlenexposition schlechter durchblutet und atrophieren. Mit zunehmender Ernährungsstörung und Gewebsfibrosierung kann es im weiteren Verlauf zur Ausbildung eines schlecht heilenden Ulkus kommen. Im ungünstigsten Fall können diese Ulzera mit einer Latenz von 4 bis 40 Jahren eine maligne Transformation erfahren. Ursachen hierfür können ein Rezidiv des Primärtumors oder eine maligne Neubildung durch die Bestrahlung sein.

Hautschäden durch Lymphabflussstörungen

Für einige systemische, aber auch für lokal begrenzte Erkrankungen sind Lymphabflussstörungen mit der Ausbildung von Ödemen und mitunter Ekzemen symptomatisch. Sekundäre Lymph­ödeme können iatrogen durch eine OP, häufig nach Ausräumung lokaler Lymphknoten, oder nach Bestrahlung im Rahmen der Krebsbehandlung verursacht werden.

Häufige Ursachen für sekundäre Lymphödeme der unteren Extremitäten sind neben einer kardialen Stauung, Eiweißmangelerscheinung oder Niereninsuffizienz eine nicht ausreichend behandelte CVI, gegebenenfalls mit einem floriden Ulkus. Ein ebenfalls häufiges Symptom in der Palliativmedizin ist aber auch das maligne Lymphödem, das beim betroffenen Patienten zu einer weiterenEinschränkung der Lebensqualität führt.

Zur Behandlung und Symptomlinderung sind eine konsequent durchgeführte Entstauungstherapie, hauthygienische Maßnahmen, eine manuelle Lymphdrainage, ggf. eine Kompressionstherapie und eine entstauende Bewegungstherapie angezeigt.

Wunden durch postoperative Komplikationen

Das Risiko, eine postoperative Wundkomplikation zu erleiden, nimmt mit dem Alter des Patienten sowie der Anzahl und Schwere der bestehenden Grunderkrankungen (arterielle Gefäß­erkrankungen, Diabetes mellitus, Krebserkrankungen usw.) zu, sodass auch solche Wunden wie Weichteilnekrosen und Wunddehiszenzen (Rupturen) in der Palliativsituation vorzufinden sind. Ihre Behandlung ist solange wie möglich kurativ und folgt chirurgischen Behandlungsgrundsätzen. Konservativ ist zur Versorgung die feuchte Wundbehandlung mithilfe hydroaktiver Wundauflagen angezeigt, mit der unter Umständen eine relative Konditionierung der Wunde erreicht werden kann, die dem Patienten diesen Zustand erträglicher macht.

Dekubitus 

Ein Dekubitus ist definiert als Schädigung der Haut durch anhaltende lokale Druckeinwirkung. Die Kausalfaktoren Druck und Zeit werden aber gerade bei Palliativpatienten durch zahlreiche sekundäre Risikofaktoren verstärkt wie absolute Bettlägerigkeit, Mangeldurchblutung der Haut, Fieber, Inkontinenz, sehr reduzierter Allgemeinzustand durch chronisch verlaufende oder schwere Erkrankungen, maligne Prozesse, Malnutrition, Austrocknung (Exsikkose) oder Auszehrung (Kachexie). Bei diesen Risikofaktoren einen Dekubitus zu verhindern, ist eine fast unlösbare pflegerische Aufgabe, und nicht selten kommen Patienten bereits mit einem Dekubitus in die Palliativpflege, der beispielsweise durch eine vorhergegangene OP entstanden ist.

Die Behandlung eines Dekubitus soll jedoch auch in dieser Situation so lange wie möglich kurative Ziele verfolgen. Das heißt, es ist zu versuchen, die Wunde mithilfe der feuchten Wundbehandlung von Nekrosen und fibrinösen Auflagerungen zu reinigen und möglichst frei von Infektionen zu halten. Dabei kann die hydro­aktive Wundauflage HydroClean eine wertvolle Hilfe sein, weil sie die Wunde rasch reinigt, Infektionen bekämpft und atraumatische, den Patienten wenig belastende Verbandwechsel ermöglicht. Zudem kann HydroClean über drei Tage auf der Wunde verbleiben, sodass sich auch die Verbandwechselfrequenz deutlich verringert, was den Patienten ebenfalls schont.

Auch die Druckentlastung durch regelmäßiges Umlagern bzw. entsprechende Lagerungshilfsmittel wie Anti-Dekubitusmatratzen sollte weiter fortgesetzt werden. Ist jedoch absehbar, dass nur noch eine sehr kurze Lebensspanne verbleibt oder das Umlagern dem Patienten starke Schmerzen bereitet, kann erwogen werden, diese Maßnahme auszusetzen.

Chronische Beinulzera 

Chronische Beinulzera entwickeln sich zumeist in jahrelangem, schleichendem Verlauf als Folge von Venenleiden, peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) oder Diabetes mellitus, was erklärt, warum diese Wunden in der Regel ältere Menschen betreffen. Damit sind chronische Beinulzera nicht nur in der geriatrischen, sondern auch in der palliativen Pflege eine komplexe Herausforderung, die zusätzlich zu allen anderen Problemen bewältigt werden soll.

Eine der Wundgenese entsprechende Kausalbehandlung, wie beispielsweise eine Kompressionstherapie bei venösen Ulzera, wird in den wenigsten Fällen durchführbar sein. Dann verbleibt zumeist nur noch die Maßnahme der feuchten Wundbehandlung – zum einen, um das Ulkus in einem für den Patienten erträglichen Zustand zu halten, zum anderen, um Wundschmerzen zu lindern. Hilfreich bei der einfachen Durchführung der feuchten Wundbehandlung ist wiederum HydroClean, aber auch der hydroaktive Schaumstoffverband HydroTac, der feuchtigkeitsregulierend wirkt und ohne zu verkleben ebenfalls über mehrere Tage auf der Wunde verbleiben kann. Insgesamt ermöglicht das Wundbehandlungskonzept mit HydroClean und HydroTac gerade in der Palliativpflege eine effiziente und humane Wundversorgung.

[1] Exulzeriertes Mammakarzinom [2] Ulcus cruris, verursacht durch ein Basaliom [3] Ulcus cruris als Folge eines Spindelzellkarzinoms [4] Strahlenulkus

Ziele der Versorgung von Tumorwunden

Die Qualität der palliativen Wundversorgung kann daran gemessen werden, wie gut es gelingt, die ständigen Wundschmerzen zu lindern und Schmerzspitzen beim Verbandwechsel zu vermeiden, der für den Patienten eine extreme Stresssituation darstellt.

Verbandwechsel schmerzfrei gestalten

Die Dauermedikation des Wundschmerzes bzw. der Tumorschmerzen ist Aufgabe eines interdisziplinär anglegten Behandlungsteams, die Fürsorge für einen möglichst schmerzarmen Verbandwechsel liegt bei der Pflegekraft. Wichtige Maßnahmen sind:

  • Mindestens 30 Minuten vor dem Verbandwechsel sollte ein Analgetikum zur Schmerzstillung verabreicht werden (siehe Tabelle links), da fast alle Medikamente zur Verhinderung von Durchbruchsschmerzen diese Zeit bis zum Wirkungseintritt benötigen.
  • Ebenfalls mindestens 30 Minuten vor dem Verbandwechsel ist ein Lokalanästhetikum in Form einer Creme (z. B. EMLA) auf die Wunde aufzutragen.
  • Möglich ist auch die Applikation eines Morphin-Gels (1 mg Morphin / 1 g Hydrogel) oder einer Morphinlösung auf einem Alginatträger.
    Die Verbandmaterialien sind so zu wählen, dass sie nicht mit der Wunde verkleben und einen atraumatischen Verbandwechsel ermöglichen. Geeignet sind z. B. Salbenkompressen (Atrauman Silicone), kombiniert mit Saugkompressen (Zetuvit Plus).

Medikation bei Wundschmerz

maximale Analgesie   nach
Tramadol-Tropfen    60 min
Tilidin-Tropfen    25 - 50 min
Metamizol-Tropfen    30 - 60 min
Evtl. Opiate bei Durchbruchsschmerz    
bei Durchbruchsschmerzen    
Basistherapie kurzwirksam   Wirkungsbeginn
Morphin Oramorph  30 - 60 min

  Morphin-Tropfen  30 min
Palladon Kapseln  30 min
Oxygesic Kapseln oder Tabletten  30 min
Durogesic Sublingual  15 min
  Nasenspray  5 min
Transtec Temgesic  30 min

Mit guter Wundreinigung Keimlast reduzieren

Bei Tumorwunden dient die Wundreinigung nicht mehr der Unterstützung der körpereigenen Reinigungsmechanismen zur Wundkonditionierung, sondern hat zum Ziel, nekrotisches Gewebe abzutragen und so gut wie möglich die Neubildung von Nekrosen einzudämmen. Gelingt dies, trägt es zur Verminderung von Gerüchen bei, die durch zerfallendes Gewebe entstehen. Gleichzeitig kann durch sorgfältig durchgeführte Reinigungsmaßnahmen erreicht werden, die Keimbesiedelung zu verringern, wodurch ebenfalls eine Geruchsbildung bekämpft, aber auch das infektiöse Geschehen unter Umständen kontrolliert werden kann. Für die Durchführung kann gelten:

  • Um Gewebeblutungen zu vermeiden, sind alle Reinigungsmaßnahmen äußerst schonend durchzuführen. Wegen der hohen Blutungsgefahr ist ein chirurgisches Débridement zumeist kontraindiziert.
  • Wundspülungen mit angewärmter Spülflüssigkeit dürfen mit nur geringem Druck vorgenommen werden, um weitere Schädigungen und Blutungen zu vermeiden.
  • Eine schonende Option, die Wunde zu spülen und dabei gleichzeitig zu reinigen, ist die Anwendung von HydroClean Plus, das auch zur Infektionsbekämpfung beiträgt.

Starkes Exsudat eindämmen

Tumorwunden neigen zu starker Exsudation – laut Literatur im Extremfall bis zu einem Liter pro Tag – was für den Patienten eine weitere hohe körperliche und psychische Belastung bedeutet. Mit einem guten Exsudatmanagement, das in der Hauptsache in der Applikation von saugenden Verbandmaterialien besteht, können die Belastungen reduziert werden.

  • Gut geeignet ist die Saugkompresse Zetuvit Plus, die über Superabsorberpartikel im Saugkörper verfügt (ähnlich wie bei Inkontinenzprodukten). Damit ist sie außerordentlich saugstark und mildert zudem Gerüche, weil das Exsudat sicher in den Saugkern eingeschlossen wird.

Bei Blutungen nicht in Panik geraten

Exulzerierte Tumorwunden sind extrem blutungs­anfällig. Dabei können Blutungen durch das Einwachsen des Tumors in Blutgefäße ausgelöst werden, entstehen aber häufiger durch Manipulationen an der Wunde. Die zur Blutstillung zu ergreifenden Maßnahmen richten sich nach dem Ausmaß und der Stärke der Blutung und werden meist durch den Arzt / Notarzt angeordnet bzw. durchgeführt.
Immer ist jedoch zu berücksichtigen, dass Blutungen für den Patienten und seine Angehörigen ein bedrohlich wirkendes Ereignis darstellen, das umso größere Ängste auslöst, je stärker die Blutung ist. Sind größere arterielle Blutungen vorhersehbar, sollten der Patient bzw. seine Angehörigen auf diesen Notfall durch Aussprachen vorbereitet werden.

  • Verbandwechsel sind nur so oft wie nötig durchzuführen. Bestehen bei den Durchführenden Unsicherheiten, die vermehrt Manipulationen zur Folge haben könnten, sollten erfahrene Pflegekräfte eingeschaltet werden.
  • Ein mit der Wunde verklebter Wundverband führt beim Abnehmen unweigerlich zu Blutungen. Deshalb sind als direkte Wundauflage atraumatische, d. h. nicht verklebende Verbandstoffe zu wählen.
  • Aus rein psychologischen Gründen sollten zur Verminderung einer Panik dunkle Tücher bereitgehalten werden, da Blut auf dunklen Tüchern weniger sichtbar ist als auf hellen.

Üble Gerüche bekämpfen

Der durch die Besiedelung der Wunde mit anaeroben Bakterien bzw. durch den Zerfall von Tumorgewebe entstehende, extrem üble Geruch ist ein Problem in der Wundversorgung, das sowohl den Patienten als auch Angehörige und Pflegende außerordentlich belastet. Wichtig zur Geruchsreduzierung ist eine optimierte Infektionsbekämpfung, um die geruchsbildenden Bakterien zu eliminieren. Hilfreich ist auch der Einsatz von aktivkohlehaltigen Verbänden mit geruchsbindender Wirkung oder des synthetischen Geruchsbinders Nilodor, der auf den geschlossenen Verband – nie in die Wunde direkt – gegeben wird. Auch das Abdecken des Wundverbandes mit einer Folie kann Gerüche vermindern. Hier gilt ebenfalls: Die Folie niemals direkt auf die Wunde legen.

Hinweise zum Wundverband

Auch in der Palliativsituation erfolgt der Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen in Non-Touch-Technik, um Sekundärinfektionen und riskante Keimverbreitung und -verwirbelung zu vermeiden.

Da es sich bei noch nicht exulzerierten Hautinfiltraten um eine „geschlossene Wunde“ handelt, ist eine Dokumentation anzulegen. Generell gilt die Dokumentationspflicht auch in der Palliativsituation, unabhängig davon, ob es sich um eine Tumorwunde oder ein chronisches Ulkus anderer Genese handelt.

Atraumatische Wundauflagen
HydroClean
Hydroaktives Wundkissen mit Saug-Spülkörper aus superabsorbierendem Polymer (SAP), das gebrauchsfertig mit Ringerlösung getränkt ist. HydroClean führt durch den einzigartigen Saug-Spül-Mechanismus zur raschen Reinigung und kann bis zu drei Tage auf der Wunde verbleiben.
HydroTac
Der hydroaktive Schaumverband HydroTac mit einer wundseitigen netzförmigen Gelbeschichtung sorgt für ein optimales Feuchtigkeitsmanagement und beschleunigt durch seine AquaClear-Technologie die Epithelbildung.
HydroClean und HydroTac bilden zusammen das innovative Konzept der HydroTherapy.
Zetuvit Plus
Hochsaugfähige Saugkompresse mit speziellem Saugkörper aus weichen Zellstoff-Flocken und hochspeicherfähigem Superabsorber und einer Außenumhüllung aus einem nicht verklebendem Zweischicht-Vlies, das durch seine Kapillarwirkung Exsudat rasch in den Saugkörper weiterleitet.

Die Originalarbeit zur Wundversorgung in der Palliativsituation von Manfred Kiss, Krankenpfleger, Wundberater AWM, Klinikum Heidenheim, kann im WundForum 4/2012 unter www.wundforum.de eingesehen werden.