Politik & Recht

Haftungsrechtliche Verbindlichkeit von Richtlinien, Leitlinien und Expertenstandards

In jedem Schadensersatzprozess muss die konkrete Feststellung getroffen werden, ob ein Behandlungsfehler vorliegt oder nicht. Erforderlich sind dazu objektive Bezugsgrößen wie z. B. Richt- und Leitlinien, an denen der Einzelfall gemessen werden kann.

von  Prof. Dr. Volker Großkopf und Michael Schanz 17 Okt 2016

Expertenstandards und Leitlinien

Auf pflegewissenschaftlicher Ebene beschreiben seit dem Jahr 1999 die evidenzbasierten Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) „ein professionell abgestimmtes Leistungsniveau, das den Bedürfnissen der damit angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien zur Erfolgskontrolle der Pflege einschließt“. Die Themenschwerpunkte der Expertenstandards widmen sich den klassischen pflegerischen Betätigungsfeldern (Dekubitus- und Sturzprophylaxe, Entlassungs- und Schmerzmanagement, Förderung der Harnkontinenz, Pflege von Menschen mit chronischen Wunden). Sie geben die Zielsetzung komplexer pflegerischer Aufgaben sowie Handlungsspielräume und -alternativen vor und eignen sich für die Bestimmung der Direktiven zur Begegnung von Pflegeproblemen mit erheblichem Einschätzungsbedarf und Pflegehandlungen mit hohem Interaktionsanteil.

Auf ärztlicher Seite hat sich der Begriff „Leitlinie“ als eine der wesentlichen Ausdrucksformen des „state of the art“ in der Medizin herausgebildet. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) koordinieren seit dem Jahr 1962 die Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie für derzeit 168 einzelne wissenschaftliche Fachgesellschaften aus allen Bereichen der Medizin. Die AWMF-Leitlinien stellen regelmäßig aktualisierte Handlungsempfehlungen oder Handlungskorridore dar, die auf wissenschaftlicher Grundlage systematisch entwickelt und über deren Inhalte und Aussagen ein Konsens erzielt werden konnte.

Sieht man von den unterschiedlichen Rahmenbedingungen zwischen Pflegewissenschaft und Medizin ab, sind beide Konstrukte dahingehend gleich, dass sie die wissenschaftlich-professionellen Erkenntnisse widerspiegeln, die durch eine transparente Verfahrensweise methodisch entwickelt wurden. Allerdings ist der Adressat der Handlungsempfehlung zwischen medizinischen Leitlinien und pflegerischen Expertenstandards zu unterscheiden. Die Expertenstandards richten sich in der Regel an die Management- / Führungsebene in den Gesundheitseinrichtungen, um die notwendigen Rahmenbedingungen für sachadäquates Handeln einzurichten. Die Leitlinien hingegen richten sich an den unmittelbar handelnden Arzt, damit dieser die Patientenbehandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Forschung vornehmen kann.

Richtlinien

Auf der sozialversicherungsrechtlichen Ebene wird das Leistungsgeschehen – neben Pflegestandards und Leitlinien – vor allem durch sog. Richtlinien geprägt. Zum Erlass sind bestimmte Institutionen legitimiert, z. B. der Gemeinsame Bundesausschuss, Berufsständige Kammern und Verbände, sowie der Gesetzgeber selbst oder nachgeordnete Behörden. Bisher wenden sich die Richtlinien zur Sicherung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung als abstrakt-generelle Maßstäbe überwiegend an den ärztlichen Adressatenkreis, zur Einzelfallbeurteilung einer Verordnung unter den Gesichtspunkten der Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Erforderlichkeit. Richtlinien befassen sich z. B. mit der Früherkennung von Krankheiten, ärztlicher Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, der Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, der Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, der enteralen Ernährung, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege u. v. m. Mit Hilfe von Richtlinien kann die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen eingeschränkt werden, wenn nach dem allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnisstand der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind.

Therapiefreiheit und Selbstbestimmung unter Kostendruck

Das Berufsleitbild von Ärzten und Pflegenden orientiert sich typischerweise an der Ausschöpfung der optimalen pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, die der dynamische Fortschritt auf den weiten Feldern der Medizin und Pflege hervorgebracht hat. Das Fundament dieser Haltung basiert auf der verfassungsrechtlich garantierten, allgemeinen Freiheit von Wissenschaft und Lehre, die letztlich in einem der Kernstücke des ärzt­lichen Berufes, der Therapiefreiheit, mündet.

Die andere Seite der Therapiefreiheit ist die Selbstbestimmung der Kranken. Diese genießt gleichfalls verfassungsmäßigen Rang: Das Fundament der Selbstbestimmung stützt sich auf die allgemeine Handlungsfreiheit und schützt das Recht des Einzelnen, ob und wie er therapiert werden will.

Die sozialrechtlichen Richtlinien wirken auf diese Freiheiten ein, indem bestimmten Verordnungen die Teilhabe am Finanzierungssystem versagt wird. Begründet wird dies mit der angespannten Kostenlage des Gesundheitssystems, dessen Ressourcen aufgrund des demografischen Wandels, der medizin-technischen Fortschritte, zunehmender Ansprüche und verfehlter Anreize im Versorgungssystem von Verknappung bedroht sein sollen. Der Anspruch des versicherten Krankenkassen-Mitglieds umfasst demgemäß nach §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V auch nur solche Leistungen, die zweckmäßig, wirtschaftlich sowie notwendig sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand von Wissenschaft und Forschung entspricht.

Seit einiger Zeit verschärft sich der Zielkonflikt zwischen den machbaren und möglichen Gesundheitsleistungen. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit ist durch stete, zahlreiche Reformen und Kostendämpfungsgesetze deutlicher akzentuiert worden – mit zum Teil erheblich negativen Auswirkungen auf die Versorgungssituation der Patienten. Klar ist, dass es für die Leistungserbringer in Medizin und Pflege bei knapper werdenden Mitteln immer schwieriger wird, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Die Situation kompliziert sich dadurch, dass es der Behandlungsseite obliegt, den Patienten zu informieren, ob die gewünschte Behandlungsmethode, das gewünschte Heil- oder Hilfsmittel usw. unwirtschaftlich und es innerhalb des Kassensystems nicht als Leistung vorgesehen ist.

Tatsächliche und haftungsrechtliche Realitäten

Die Belastung des ohnehin sensiblen medizinisch /pflegerischen Verhältnisses wird noch zusätzlich dadurch strapaziert, dass die Zivilgerichte bis heute ökonomischen Gesichtspunkten in der Urteilsfindung nur wenig Bedeutung zumessen; bei der Bewertung der Behandlungspflichten wird nicht differenziert, ob die Maßnahmen hohe oder niedrige Kosten verursachen, sondern nur danach, ob diese indiziert sind oder nicht. Bleibt die Versorgungsleistung oder Behandlung hinter den Zusicherungen der Expertenstandards oder Leitlinien zurück, so kann den Verantwortlichen im Schadensfall eine Einstandspflicht für die Folgen des Eingriffs treffen. Regelmäßig werden die in den AWMF-Leitlinien und DNQP-Expertenstandards festgeschriebenen Maßstäbe über die Bezugnahme der gerichtlichen Sachverständigen in einen Schadensersatzprozess einbezogen. Anhand der Inhalte wird über das Sachverständigengutachten ermittelt, warum es zu dem Schaden gekommen ist und ob die Rechtsgutverletzung auf eine Abweichung leitlinien- oder standardgemäßen Verhaltens zurückzuführen ist. Werden Gründe geltend gemacht, nach denen eine bewusste Abweichung erfolgt ist, muss von der Behandlungsseite Stellung bezogen werden, ob diese Gründe vertretbar waren. Auch wenn also über die AWMF und das DNQP keine unmittelbare Rechtswirkung (Vorbehaltlich der Regelung des § 113a SGB XI) herbeigeführt wird, sollte die haftungsrechtliche Bedeutung der evaluierten Qualitätsnormen nicht unterschätzt werden; sie konkretisieren immerhin die Sorgfaltspflicht i. S. d. § 276 Abs. 2 BGB und die Anforderung des § 630 a Abs. 2 BGB.

Fazit

Die Frage nach dem Verhältnis zwischen dem Zivilrecht und dem Sozialrecht ist nicht neu, wohl aber aktuell. Vor dem Hintergrund der steigenden Kosten in den ambulanten und stationären Versorgungssektoren wird immer häufiger die dauerhafte Leistungskapazität der sozialen Versorgungssysteme angezweifelt. In der juristischen Literatur formiert sich dem folgend die Meinung, dass die Durchführung eines Eingriffs mit Mitteln der GKV-Solidar­gemeinschaft nicht mehr zu rechtfertigen sei, wenn der diagnostische oder therapeutische Aufwand jenseits der Grenzen wirtschaftlicher Rationalität liegt.

Letzten Endes werden wahrscheinlich Rationierungen unumgänglich sein, wobei diese ethisch stets bedenklich bleiben, da sie immer mit einem Leistungsverzicht verbunden sind. Wie aber das Gesundheitswesen in einer sozialen Demokratie organisiert sein soll, ist zuvorderst eine politische Frage. Eine breite öffentliche Diskussion hierüber wird unumgänglich werden.

Die Autoren: Prof. Dr. Volker Großkopf und Michael Schanz, Chefredakteur und Geschäftsführer Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen, Spezialgebiet Arzt- und Pflegerecht, Salierring 48, 50677 Köln