Alte Frau im Bett
Wundbehandlung

Postoperative Wund­komplikationen:
folgenschwer & kostentreibend

Wunden mit Heilungsstörungen, insbesondere mit einer manifesten Wund­infektion, sind aufgrund der teils schweren Verläufe gefürchtet und zumeist mit viel Aufwand und Leid für den Patienten verbunden.

von O. Jannasch, P. Büschel, J. Tautenhahn, H. Lippert

Bei operativ gesetzten Wunden können neben dem individuellen Risikoprofil des zu Operierenden lokale Einflussfaktoren Störungen verursachen, die einen normalen Ablauf der Wundheilung verhindern: beispielsweise die Art des Eingriffs mit den unterschiedlichen hygienischen Risiken, Lokalisation der Operation, Dauer und Art der Operationsvorbereitung, der Hygiene­status und die Qualität des Hygienemanagements im OP, die Operationstechniken sowie die Dauer der Operation. Einzeln oder in der Summe können sie zu postoperativen Wundkomplikationen führen, die sich meist in typischen Formen manifestieren.

Einige wichtige Einflussfaktoren auf die Wundheilung

Patientenindividuelle Faktoren
  • höheres Lebensalter (> 65 Jahre)
  • Ernährungsstatus (Eiweiß- und Vitamin­mangel, Adipositas, Kachexie)
  • Immunstatus
  • Begleiterkrankungen (z. B. Stoffwechsel­erkrankungen wie Diabetes mellitus, Infektionskrankheiten, Krebsleiden)
  • psychische Einstellung / Schmerzen
Postoperative Komplikationen
  • Ileus
  • Peritonitis
  • Pneumonie
  • Thrombosen
  • Urämie
  • Stoffwechselentgleisungen
Operationsbedingte Faktoren
  • Operationsvorbereitung (z. B. Desinfektionsregime, präoperative Wartezeit)
  • Operationsphase (Dauer, Zeitpunkt, Lokalisation und Art der OP, Operationstechnik, Drainagetechnik)
  • postoperative Behandlung (Liegezeit und Technik des Verbandwechsels, Drainageentfernung)
Zustand des Wundgebietes
  • Durchblutungssituation
  • Sauerstoffversorgung
  • allgemeiner Zustand des Hautgewebes ­(z. B. erhöhte Kapillarbrüchigkeit durch Alter)

Serome und Hämatome

Ausgedehntes Wundhämatom
Ausgedehntes Wundhämatom
Serome und Hämatome sind Ansammlungen von Lymph- und Gewebsflüssigkeit bzw. Blut in meist präformierten Hohlräumen. Häufige Ursachen sind traumatische bzw. iatrogene Gewebeschäden, Fremdkörperreize (z. B. Implantate), Nekrosen, unzureichende Blutstillung, Eiweißmangel oder Blutgerinnungsstörungen. Klinisch finden sich gespannte, teils druckschmerzhafte oder gerötete Areale, Bildung von Wundexsudat, oder im Falle des Hämatoms eine Hautverfärbung. Sonographisch lassen sich bereits kleine Flüssigkeitsverhalte sicher darstellen. Die Therapie besteht in der Entlastung durch sterile Punktion oder Drainage bzw. der Revision bei ausgedehnten Befunden. Eine Kontrolle der Gerinnungs-situation ist obligat.

Wunddehiszenzen (Ruptur)

Wunddehiszenz bei Patient mit massiver Adipositas
[Wunddehiszenz bei Patient mit massiver AdipositasNo text in field]

Eine Wunddehiszenz bedeutet das sekundäre Auseinanderweichen der Wundränder. Die Ausprägung kann von einer Dehiszenz der Haut bis zur kompletten Wundruptur reichen. Die Wunddehiszenz nach Laparotomie wird als Platzbauch bezeichnet und in drei Formen eingeteilt:
  • inkomplett – Haut eröffnet, stehende Fasziennaht
  • komplett – alle Schichten betroffen
  • inapparent – Hautnaht geschlossen, dehiszente Fasziennaht.

Komplette Ruptur mit Muskel­nekrose nach einer Bypass-Operation im Knie
Komplette Ruptur mit Muskel­nekrose nach einer Bypass-Operation im Knie
Neben zu engen oder vorzeitig entfernten Nähten sowie einer Wundinfektion können eine Vielzahl an Faktoren eine ursächliche Rolle bei der Entwicklung einer Dehiszenz spielen. Klinisch setzt meist um den 3. postoperativen Tag die Bildung von Wundexsudat ein, Schmerzen im Operationsgebiet nehmen zu.

Ruptur nach einer Dickdarmresektion

Solange tiefe Schichten bzw. die Bauchfaszie intakt sind und sich die Dehiszenz verhältnismäßig klein darstellt, scheint ein konservatives Vorgehen mit sekundärer Wundheilung gerechtfertigt. Große Wunddehiszenzen bzw. ein kompletter oder inapparenter Platzbauch werden chirurgisch revidiert. Ist eine Wundinfektion die Ursache, muss diese saniert werden.

Wundrand- und Weichteilnekrosen

Wundrandnekrose
Wundrandnekrosen und Nahtdehiszenz einer Oberbauchlaparotomie bei Z. n. Lebertransplantation und Immunsuppression
Diese Komplikationen entstehen durch eine Minderperfusion des betroffenen Areals. Neben einer primären Ischämie sind iatrogene Traumatisierungen, ungünstige Schnittführungen, eine zu feste Nahttechnik sowie Serome und Hämatome häufige Ursachen. Systemisch stellen ein Diabetes mellitus und Arteriosklerose die wichtigsten Risikofaktoren dar.

Ausgedehnte Wundrand- und Weichteilnekrose
Ausgedehnte Wundrand- und Weichteilnekrosen bei Z. n. Kniegelenks­exartikulation bei schwerer pAVK (Szilagy II)

Initial fällt eine Hautverfärbung oder Exsudatbildung auf, bis sich eine Nekrose abgrenzt. Die betroffenen Areale werden bis zur Demarkierung trocken gehalten und anschließend abgetragen. Bei feuchten Nekrosen ist auf Grund der Infektionsgefahr ein sofortiges Wunddébridement vorzunehmen. Die weitere Behandlung richtet sich nach Zustand und Größe des resultierenden Defektes.

Wundinfektionen

Die Wundinfektion als die schwerste Wundheilungsstörung hat insbesondere durch das vermehrte Auftreten antibiotikaresistenter Bakterien eine neue Brisanz gewonnen, auf die auch der Gesetzgeber reagiert. Mit den Änderungen des Infektionsschutzgesetzes soll u. a. durch eine bessere Einhaltung der Hygieneregeln, eine sachgerechte Verordnung von Antibiotika sowie die Berücksichtigung von sektorenübergreifenden Präventionsansätzen eine Senkung der erschreckend hohen Zahl an nosokomialen Infektionen erreicht werden.

Wundinfektionen werden als Versagen der humoralen und zellulären Infektabwehr bei gleichzeitiger Zunahme einer Keimbesiedlung definiert. Die chirurgische Wundinfektion (Surgical Site Infection, SSI) wird laut der Definition der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in drei Gruppen eingeteilt: oberflächlich, tief oder organbezogen.

Im Allgemeinen gilt eine Zahl von 105 Keimen pro Gramm Gewebe als therapiebedürftige Infektion, wobei die Virulenz der Erreger eine wichtige Rolle spielt und die Therapieentscheidung meist anhand des klinischen Bildes getroffen wird.

Die lokale Entzündungsreaktion ist durch die klassischen Zeichen Rubor, Calor, Dolor, Tumor und Functio laesa gekennzeichnet. Weiterhin sind Geruchs- oder Exsudatbildung möglich. Eine erhöhte Körpertemperatur, ein Anstieg der laborchemischen Entzündungsparameter sowie positive Blutkulturen deuten auf eine systemische Ausbreitung der Infektion hin. Cave: Bei Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr können die Zeichen abgewandelt oder weniger offensichtlich sein.*

Das Keimspektrum richtet sich hauptsächlich nach der Lokalisation und dem Alter der Wunde. An den Extremitäten, Thorax und im Gesichts- und Halsbereich finden sich meist Staphylokokken, während am Abdomen häufiger Mischinfektionen mit Enterobakterien auftreten. Mit zunehmendem Wundalter tritt ein Wechsel der Flora von Staphylokokken zu Enterobakterien und gramnegativen Erregern auf.

Die Therapie der manifesten Wundinfektion besteht in einer gründlichen Wundrevision. Sollte dabei ein chirurgisches Wunddébridement nicht möglich sein, können autolytische, enzymatische, biologische (Fliegenlarven von Lucilia sericata) oder mechanische Débridement-Verfahren sowie silber- oder antiseptikahaltige Wundauflagen zur Anwendung kommen.

Antiseptika (Polyhexanid, Octenidin und Polyvidon-Jod-Präparate) werden insbesondere zur Lokalbehandlung bei den Verbandwechseln eingesetzt. Die Indikation zur intravenösen Antibiotikatherapie ist bei einer systemischen Ausbreitung gegeben und sollte nach mikrobiologischer Resistenztestung erfolgen. Begleitend ist eine Ruhigstellung und Entlastung der Wunden durchzuführen.

Die ausführliche Originalarbeit zu „Störungen der Wundheilung“ von O. Jannasch, P. Büschel, J. Tautenhahn, H. Lippert, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg, stammt aus dem HARTMANN WundForum, Heft 1 / 2012.

Olof Jannasch

*Quelle: World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Prinzipien der Best Practise: Wundinfektionen in der klinischen Praxis. Verfügbar unter www. mepitd.co.uk