PflegeDienst 1/2019

Medizin & Pflege 13 HARTMANN PflegeDienst 1/2019 Seit vielen Jahren leisten die Wunddoku- mentationsbögen von HARTMANN wert- volle Dienste in der Pflege. Ab sofort sind sie in einer neuen, überarbeiteten Version erhältlich. Dabei stehen zwei Bögen zur Ver- fügung: ein Bogen für die Erstanamnese zu Beginn der Behandlung und ein Bogen für die Wundbeurteilung und -thera- pie bei jedem Behandlungsschritt bzw. Verbandwechsel. Das sind die Neuerungen: 7 Alle medizinisch-pflegerischen Inhalte wurden aktualisiert und an die Anforde- rungen aus der Praxis angepasst. 7 Die Dokumentationsbögen sind jederzeit als PDF auf der HARTMANN-Website verfügbar. 7 Statt auf A3-Bögen sind die Inhalte jetzt auf handlichen A4-Blättern dargestellt. 7 Dank des A4-Formates können die Bögen als Papierausdruck auf jedem gängigen Drucker ausgegeben werden. 7 Deutlich größere Felder erleichtern das Eintragen der Informationen von Hand. 7 Durch das A4-Format können die Doku- mentationsbögen einfacher in die Patien- tenakte eingefügt werden. Noch einfacher geht es digital: 7 Das interaktive PDF verfügt über ent- sprechende Formularfelder, sodass die Dokumentationsinhalte direkt am PC oder auf dem Tablet eingetragen werden können. 7 Anschließend können diese in der digitalen Patientenakte oder auf dem vorgesehenen Speicherort ablegt werden. 7 Alternativ kann die Dokumentation nach dem Ausfüllen auch ausgedruckt und ganz „klassisch“ abgelegt werden. 7 Eine besondere Funktion ist der Bild- upload . Bis zu drei Bilder können direkt in die PDF-Datei eingebaut und mit abgespei- chert bzw. ausgedruckt werden. 7 Eine Hilfeseite mit illustrierten Klassifi- kationen ist aus den interaktiven PDFs mit einem Klick aufrufbar. Wer die Print-Ver- sion nutzen möchte, findet die Klassifikation online unter hrt.health/ wundklassifikation. Dokumentation muss Behandlung steuern Die Wunddokumentation muss aber auch der Steuerung und Kontrolle des Behandlungsprozesses dienen und eine zeitnahe Nachjustierung des pflege- rischen und therapeutischen Versorgungskonzeptes ermöglichen. Sie ist somit ein wesentlicher und unverzichtbarer Bestandteil eines funktionierenden Qualitätsmanagement-Systems im Behandlungspro- zess von Menschen mit chronischen Wunden. Dokumentation muss Leistung nachweisen Des Weiteren dient die Wunddokumentation dem Nachweis der erbrachten Leistungen. Hierbei müssen im stationären Bereich jedoch nicht alle Routinemaß- nahmen mit ihren standardisierten Zwischenschritten und Selbstverständlichkeiten umfangreich doku- mentiert werden. Voraussetzung ist, dass grundpfle- gerische Leistungen mit ihren Routinemaßnahmen einmal in Form einer übergeordneten Leistungs- beschreibung detailliert schriftlich niedergelegt sind. Grundlage hierfür ist die von Pflegerechtsexperten erstellte „Kasseler Erklärung“ vom Januar 2014 zur Verschlankung und Entbürokratisierung der Pflege- dokumentation. [2,3] Dokumentation muss Haftungsrisiken absichern Eine weitere wesentliche Aufgabe der Wunddo- kumentation ist die Absicherung gegen Haftungs- risiken. Eine kontinuierliche und aussagekräftige Wunddokumentation ermöglicht dem gesamten Behandlungsteam, sich gegen Haftungsansprü- che zur Wehr zu setzen, indem nachzuweisende Behandlungsmaßnahmen transparent belegt wer- den können. Grundsätzlich hat derjenige, der einen Schadenanspruch geltend macht, auch die erforder- lichen Beweise vorzubringen. Ist die Dokumentation allerdings mangelhaft und unvollständig, so dreht sich die Beweislast um. Nunmehr hat nicht mehr der (vermeintlich) Geschädigte den Beweis zu erbringen, es muss sich nun die pflegerische oder die ärztliche Seite entlasten. [1,3] Therapiemaßnahmen Wundabstrich ja nein Wundreinigung ja nein mechanisch autolytisch chirurgisch biochirurgisch (Madentherapie) Sonstiges Wundspülung ja nein Wundspüllösung Antiseptikum keimfreiesWasser (Duschfilter) VerwendeteProdukte (BitteProduktname und -größe eintragen) Wundfüller Wundkissenmit Saug-Spül-Mechanismus Alginat/Hydrofaser PU-Schaum Hydrogel Sonstiges Wundauflage Wundkissenmit Saug-Spül-Mechanismus PU-Schaum Alginat/Hydrofaser Folie Hydrokolloid Kompresse/Saugkompresse Sonstiges Fixierung Kompressen/Mullbinde Fixiervlies/Fixierfolie Schlauchverband Sonstiges Haut-/Wundrandschutz Hautpflege Begleitende Therapiemaßnahmen Kompression Venengymnastik orthopädietechnischeVersorgung Druckentlastung Druckverteilung Lymphdrainage strukturiertesGehtraining Bewegungsplan Sonstiges Beratung/Schulung/Anleitung Inhalte Wunddokumentation – Wundbeurteilung und -therapie Seite2 Fotodokumentation Wunddokumentation – Erstassessment Seite 3 Bild 1 Datum Beschreibung /Anmerkungen Bild 2 Datum Beschreibung /Anmerkungen Hier bitte klicken und Bild einfügen Hier bitte klicken und Bild einfügen Diagnostik Pulsstatus (+ bis +++) A. femoralis links rechts Datum A. poplitea links rechts Datum A. dorsalis pedis links rechts Datum A. tibialis posterior links rechts Datum Ruheschmerzen kritische Ischämie Knöchelarmindex (KAI) links rechts  Mikrobiologie Resistenzen nein ja welche Datum Sonstiges Beeinflussende Faktoren fürdieWundheilung Diabetesmellitus Gefäßerkrankung venös Gefäßerkrankung arteriell Schmerzen Beeinträchtigung Immunstatus Demenz Mangelernährung Adipositas Kachexie Medikamente (z. B.Cortison, Zytostastika) Rauchen Alkohol FehlendesKrankheitsverständnis Selbstmanipulation sonstiges Wund- und therapiebedingte Einschränkungen/Lebensqualität Schmerzen ausgelöst durch Stärke (0 bis 10) NRS VAS VRS  chronische Schmerzen Stärke (0 bis 10) NRS VAS VRS  Hohes Exsudataufkommen Wundgeruch Schwellung der Beine Juckreiz Schlafstörungen Mobilitäts- undAktivitätseinschränkung durch Schwierigkeiten bei der persönlichenHygiene EingeschränkteKleidungs-/Schuhauswahl Abhängigkeitsgefühl Sozialer Rückzug Depression/Hoffnungslosigkeit Sonstiges Was ist das größte Problem durch die chronischeWunde aus Sicht des Patienten? Gesundheitsbezogenes Selbstmanagement – Welche krankheitsspezifischenMaßnahmen führen die Betroffenen durch undwie gehen siemit den therapiebedingten Einschränkungen um? – Kenntnisse des Patienten bzw. der Bezugsperson überWundursache, Therapie und Prävention? – Welchen Beratungs- und Schulungsbedarf haben der Patient bzw. die Bezugsperson? Wunddokumentation – Erstassessment Seite2 Wunddokumentation Erstassessment Name WundeNr. Datum erfasst durch Patientendaten Geburtsdatum behandelnderArzt Wundart ICD-10 Dekubitus Kategorie (EPUAP/NPUAP) I II III IV  KeinerKategorie zuzuordnen/Tiefe unbekannt IntakteHaut/vermutete tiefeGewebeschädigung Diabetisches Fußulcus Klassifikation nachWagner: Stadium  Klassifikation nachWagner/Armstrong: Stadium sonstigeKlassifikation Ulcus cruris venosum (WidmerGrad 3b) mixtum arteriosum  Arterielles Fußulcus (Fontaine IV) Verbrennung Grad I Grad IIa Grad IIb Grad III Grad IV  SekundärheilendeOPWunde: Z.n. Tumorwunde Lymphödem Stadium I Stadium II Stadium III  sonstige chronischeWunde sonstige nicht chronischeWunde Therapieziel Wundheilung palliativ Lokalisation bitte auf derGrafik kennzeichnen und benennen  Beschreibung der Lokalisation Wundanamnese Wunddauer Rezidiv ja nein Bisherige Therapie Verständnis zur Erkrankung VorhandenewundbezogeneHilfsmittel Wunddokumentation Wundbeurteilung und -therapie Name WundeNr. Datum erfasst durch Wundgröße (cm) Länge Breite Tiefe Methodik Perpendicular Längsachse zumKörper  Wundgrund Nekrose trocken feucht Fibrinbeläge Granulation blass/schwammig rot Epithelinseln Subcutangewebe Muskel/Faszie Sehnen Knochen/Gelenke Sonstiges Wundrand flach wulstig zerklüftet mazeriert gerötet blass/ livide hyperkeratös epithelisierend unterminiert BeiwievielUhr? Tiefe (cm) Breite (cm) Wundumgebung unauffällig/Haut intakt gerötet trocken/schuppig Haut juckend feucht/mazeriert Blasenbildung ödematös atroph livide Sonstiges Wundexsudat Menge keine wenig viel Aussehen serös blutig trüb gelb/eitrig Sonstiges Wundgeruch unauffällig auffällig Entzündungszeichen nein ja Rötung Überwärmung Schwellung Funktionseinschränkung Schmerz Schmerz nein ja akut beiVerbandwechsel Sonstiges chronisch Stärke (0 bis10) NRS VAS VRS  Unterschenkel-Umfang (zurVerlaufskontrollebeiUnterschenkel-Ödemen,Angaben in cm) rechts Vorfuß Knöchel Wade links Vorfuß Knöchel Wade Messung nicht erforderlich Wunddokumentation leichtgemacht – die neuen HARTMANN-Dokumentationsbögen Ein Beitrag von Gudrun Deut- schle-Coerper, Berufspädagogin im Gesundheits- wesen (B.A.), Fachbereich Pflege, Gesund- heits- und Kran- kenpflegerin, Wundberaterin AWM, Klinikum Nürnberg / CEKIB, gudrun.deutschle -coerper@ klinikum- nuernberg.de Download unter https://hrt.health/ wunddokumentation 7 WundForum /2