WundForum 1/2019

Die Wunddokumentation – verbindlicher Leitfaden für alle Eine gute Wunddokumentation beschreibt alle Kriterien, die sowohl der Therapieplanung als auch der Therapieüberwachung und der Kontrolle des Heilungsverlaufs dienen. Sie ist damit die Grundlage jeder effektiven Wundbehandlung, sollte aber auch als ein wichtiges Instrument zur Sicherung der Behandlungsqualität gesehen und akzeptiert werden. Das Wundmanagement ist geprägt von Arbeits- teilung und Teamarbeit. Vorrangig sind es dabei Ärzte sowie Pflegefachkräfte in Kliniken, ambulan- ten Pflegediensten und Altenpflegeeinrichtungen, die in die Wundversorgung eingebunden sind. Bei so vielen Beteiligten ist es nicht immer einfach, Verantwortlichkeiten zuzuordnen und einen trans- parenten Überblick über die oft komplexen und lang- wierigen Wundheilungsverläufe zu behalten. Eine strukturierte Datenerfassung dient dann allen an der Wundbehandlung Beteiligten als verbindlicher Leit- faden und erleichtert das konsequente Vorgehen, beginnend mit der Diagnose der Wundursache, der Festlegung einer adäquaten Kausaltherapie, dem Wundassessment und daraus resultierend der Fest- legung der lokalen Wundtherapie. Die an der Wundbehandlung Beteiligten setzen sich also umfassend mit der vorliegenden Wund- problematik auseinander. Dies erhöht die Chance, dass es zu einer schnelleren Abheilung kommt und dem Patienten unter Umständen eine (jahre-) lange Leidenszeit erspart wird. Mit einer strukturierten Datenerfassung werden aber auch die vielfältigen Auswirkungen chroni- scher Wunden auf die Lebensqualität des Patienten deutlich, sodass mit entsprechenden Maßnahmen sinnvoll zum Nutzen des Patienten gegengesteuert werden kann. Was muss eine Wunddokumentation leisten Einer guten Dokumentation muss es gelingen, alle am Pflege- und Therapieprozess beteiligten Personen mit den notwendigen Informationen zu versorgen und die erforderliche Kommunikation zu sichern. Nur so können Ärzte, Pflegefachkräfte und weitere betei- ligte Akteure eine gute medizinische und pflegerische Versorgung gewährleisten. Unübersichtliche und lückenhafte Dokumentatio- nen über die bisherige Diagnostik, die durchgeführ- ten Therapien, den Wundheilungsverlauf und eine fehlende Reflexion der Patientenperspektive erzeu- gen ein polypragmatisches und orientierungsloses Vorgehen. Ein professioneller Austausch aller pflege- und the- rapierelevanten Informationen ermöglicht hingegen eine fundierte, systematische, aktuell angepasste und insbesondere eine patientenorientierte, individuelle Versorgung und dient an erster Stelle dem Patienten. Dokumentation muss Konsequenzen haben Des Weiteren muss die Wunddokumentation handlungsleitend für Therapiemaßnahmen und Pflegeinterventionen sein und darf keinesfalls eine Ansammlung von Daten darstellen, aus denen keine Schlussfolgerungen gezogen werden. Wird zum Beispiel eine rissige, trockene und juckende Wundumgebung dokumentiert, müssen aus dieser Information entsprechende Konsequenzen gezogen werden und Maßnahmen folgen: Welches Patientenwissen liegt zur Hautpflege vor? Welcher Schulungsbedarf besteht beim Patienten? Welche pflegerischen Interventionen sind für das Erzielen einer intakten Wundumgebung erforderlich usw.? Relevante Kriterien zur Wundbeurteilung 7 7 Wundlokalisation 7 7 Wunddauer 7 7 Rezidiv 7 7 Wundgröße 7 7 Wundgrund / häufigste Gewebeart 7 7 Exsudat 7 7 Wundgeruch 7 7 Wundrand 7 7 Wundumgebung 7 7 Entzündungszeichen 7 7 Wund- bzw. wundnaher Schmerz DNQP Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 2015 [1] Siefarth, T., 2014. Was MUSS die Pflege dokumentieren? In: Die Schwester Der Pfleger 53. Jahrg. 5/14, 498-501. [2] Juristische Ex- pertengruppe Ent- bürokratisierung der Pflegedokumentation, 2014. Notwendiger Umfang der Pflege- dokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht. Verfügbar un- ter: http://www.wiso. hs-osnabrueck.de/ fileadmin/users/762/ upload/Stellungnah- me.pdf [3] Kasseler Erklärung, Pflege-& Kranken- hausrecht, 2014/1. Verfügbar unter: https://www.biblio - med.de/pkr/-/magazi- ne/detail/4431539 16 HARTMANN WundForum 1/2019 Medizin & Pflege

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