Прохождение бактерий через хирургические покрытия

Department of Orthopaedic Surgery, University of Bristol, Bristol, UK
Department of Plastic Surgery, Frenchay Hospital, Bristol, UK
Departments of biomedical Science and ^Microbiology, Southmead Hospital, Bristol, UK

от  Ashley Blom1 , Catalina Estela2, Karen Bowker3, Alasdair MacGowan4, John RW Hardy1
Прохождение бактерий через хирургические салфетки – одна из возможных причин раневых инфекций. В предыдущих исследованиях было показано, что некоторые типы салфеток проницаемы для жидкостей и человеческого альбумина. Мы изучили прохождение бактерий через 7 различных типов хирургических салфеток и операционных кювет. В течение 30 минут бактерии легко проходили через все тканые материалы многоразового использования. Одноразовые салфетки из нетканых материалов оказались непроницаемыми для бактерий, так же как и операционные кюветы. Мы рекомендуем, чтобы при проведении любых хирургических операций использовались нетканые одноразовые салфетки или тканые салфетки с непроницаемой операционной кюветой.

Введение

Во все времена инфекции осложняли проведение хирургических операций, при этом за последние 150 лет частота их значительно снизилась. С 1864 г. по 1866 г. Джозеф Листер провел 35 операций ампутации: в 16 (46%) из них пациенты умерли от сепсиса.1 После введения обязательной дезинфекции рук и шовного материала из 40 пациентов, которым Листер провел операции ампутации с 1867 г. по 1869 г., умерли 6 (15%).2,3 В 1969 г., Charnley и Eftekhar сообщили о снижении частоты глубокой раневой инфекции при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава до 9%. Они предположили, что этого удалось достичь благодаря началу использования в операционных ламинарного тока воздуха и обязательного профилактического назначения антибиотиков. 4 В 1980-гг. Lidwell опубликовал три работы, в которых показал, что без использования ламинарного тока воздуха и профилактического назначения антибиотиков частота инфекционных осложнений составляет 3,4%, а при их использовании она снижается до 0,3%.5-7 Schutzer и Harris сообщили, что при проведении 659 манипуляций 575 пациентам частота инфекционных осложнений составила у них 0,38%. 8 Во всех случаях ими назначался профилактический курс антибиотиков, в операционных использовался ламинарный ток воздуха, а персонал надевал специальные хирургические костюмы.
Однако, даже, несмотря на современную асептическую хирургическую технику и обязательное использование антибиотиков, инфекции остаются серьезной проблемой. Наряду с этим растет обеспокоенность по поводу заражения медицинского персонала пациентами, это особенно касается инфицирования вирусами гепатитов и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Общепризнано, что синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) может развиться в результате попадания на кожу здорового человека крови ВИЧ-инфицированного. Braathen с соавт. предположили, что ВИЧ обладает аффинностью к клеткам Лангерганса кожи 9 и в 1987 г. Центры по контролю за заболеваниями сообщили о трех случаях нечрескожной передачи ВИЧ медицинским работникам. 10

В операционных инфекционные агенты могут распространяться прямым путем – передаваться через инструменты и руки, просачиваться через салфетки и халаты, или же непрямым путем – через воздух.
Whyte с соавт. 11 и Hubble с соавт. 12 показали, что заражение воздуха микроорганизмами, источником которых являются члены операционной бригады, является важной причиной заражения ран. Они предложили использовать специальную одежду с тугими манжетами, позволяющую предотвращать распространение микроорганизмов.
Для предотвращения прямого заражения ран повсеместно используются хирургические перчатки. Тщательное мытье рук не избавляет от бактерий. Латексные перчатки становятся непроницаемым барьером для бактерий, даже при наличии небольших перфораций. 13 Blom с соавт. выяснили, что в операционных с ламинарным током воздуха заражение инструмента, скорее всего, не является важным источником инфекций. 13
Особое опасение вызывает проникновение бактерий через хирургические салфетки. Mackintosh и Lidwell провели эксперимент по определению проницаемости для жидкостей некоторых материалов, широко используемых при производстве хирургических салфеток. Необработанные тканые материалы начинают пропускать влагу практически сразу же; нетканые синтетические материалы более устойчивы; максимальной устойчивостью обладают плотнотканые хлопчатобумажные материалы. Из всех тестируемых материалов непроницаемым для обычной воды оказался только материал компании Johnson and Johnson, Dexter.14 Для определения проницаемости салфеток Ha'eri и Wiley использовали микросферы человеческого альбумина, меченные 99Tc. Частицы проходили через тканые материалы, но задерживались неткаными.15 Это исследование не учитывало физические и биологические различия между альбумином и бактериями, а между тем, они способны влиять на скорость пенетрации.
Используя новые методы оценки проницаемости материалов,16 мы провели эксперимент по оценке проницаемости различных влажных хирургических салфеток для микроорганизмов Streptococcus viridans и коагулаз-отрицательных Staphylococci spp. (условно-патогенных микроорганизмов, живущих на коже).

Материалы и методы

Мы протестировали 7 типов хирургических салфеток, широко используемых в операционных больниц Бристоля, а также операционные кюветы из ПВХ. Было подготовлено 24 круглые чашки (диаметром 90 мм) с агаром, для чего их до краев наполняли агаром Колумбия (Becton Dickenson, Оксфорд, Великобритания), содержащим 8% цельной лошадиной крови (TCS Microbiology). Чашки были инокулированы 107 колониеобразующими единицами (КОЕ) Strep. viridans и коагулаз-отрицательным стафилококком и помещены в воздушный термостат с температурой 37 °C на 18 часов. Чашки были поделены на 8 партий по 3 в каждой. В соответствии с типом исследуемых салфеток чашки с агаром были подписаны. Поверх каждой чашки положили стерильную салфетку. Затем в центр каждой такой салфетки стерильной пипеткой капнули по 15 мл стерильного физиологического раствора.
24 чашки квадратной формы (100 мм x 100 мм) до краев наполнили кровяным агаром. Каждую из этих чашек перевернули и расположили поверх круглых чашек с агаром. Через 30, 60 и 90 мин, квадратные чашки снимали с круглых и помещали в термостат на 48 часов. Все квадратные чашки были осмотрены на предмет роста Strep. viridans и коагулаз-отрицательного стафилококка. Для проверки воспроизводимости результатов эксперимент проводили дважды.

Результаты

Скудный рост был определен как менее чем 102 КОЕ. Умеренный – как 102-105 КОЕ, а выраженный – как >105 КОЕ. В течение 30 минут все салфетки из тканых материалов многократного использования стали проницаемы для бактерий. Все, за исключением одной, салфетки из нетканых синтетических материалов оставались непроницаемы для бактерий (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Результаты эксперимента 1

Тип салфетки

Бактериальный рост Staph и Strep

30 мин.

60 мин.

90 мин.

Нетканые материалы одноразового использования

 

 

 

Baxter Isobac Optima

Нет

Нет

Нет

Baxter Optima

Скудный

Выраженный

Выраженный

Johnson & Johnson absorbant barrier

Нет

Нет

Нет

Johnson & Johnson адгезивное операционное полотенце

Нет

Нет

Нет

Тканые материалы повторного использования

 

 

 

100% длинноволоконный полиэстер с фторопластом

Выраженный

Выраженный

Выраженный

Плотнотканый материал 50% полиэстер / 50% хлопок

Выраженный

Выраженный

Выраженный

Материал обычной плотности 50% полиэстер / 50% хлопок

Выраженный

Выраженный

Выраженный

Операционная кювета Infla-tec®

Нет

Нет

Нет

 

 Таблица 2. Результаты эксперимента 2

 

Тип салфетки

Бактериальный рост Staph и Strep

30 мин.

60 мин.

90 мин.

Нетканые материалы одноразового использования

 

 

 

Baxter Isobac Optima

Нет

Нет

Нет

Baxter Optima

Нет

Нет

Умеренный

Johnson & Johnson absorbant barrier

Нет

Нет

Нет

Johnson & Johnson адгезивное операционное полотенце

Нет

Нет

Нет

Тканые материалы повторного использования

 

 

 

100% длинноволоконный полиэстер с фторопластом

Умеренный

Выраженный

Выраженный

Плотнотканый материал 50% полиэстер / 50% хлопок

Выраженный

Выраженный

Выраженный

Материал обычной плотности 50% полиэстер / 50% хлопок

Выраженный

Выраженный

Выраженный

Операционная кювета Infla-tec®

Нет

Нет

Нет

 

Обсуждение

Влажные материалы многократного использования, полиэстер и хлопок, хорошо проницаемы для условно-патогенных бактерий, обычно населяющих кожу. Из-за ошибочного убеждения в том, что они предотвращают заражение микробами, салфетки из них широко используют в клиниках Великобритании. Наше исследование показало, что в действительности это не так.

Салфетки из материала Optima компании Baxter задерживали бактерии более надежно, чем салфетки из материалов многократного применения, но все же прошедшее через них число бактерий было значительным. Некоторые производители полагают, что если салфетки непроницаемы для воды, то по определению они непроницаемы и для бактерий. На сайте компании 3M можно прочитать: «новые салфетки компании 3M, Biocade Fabric, соответствуют этим рекомендациям. Используемый в салфетках и прочих принадлежностях, применяемых во время родов, этот новый материал на 100% непроницаем для жидкостей, а значит, непроницаем для бактерий». 17

Мы показали, что салфетки, не пропускающие воду, все же могут пропускать бактерии. Свою непроницаемость для Strep. viridans и коагулаз-отрицательного стафилококка доказали салфетки компании Baxter, Isobac Optima, и оба вида салфеток компании Johnson and Johnson. В связи с этим авторы рекомендуют использовать эти или аналогичные им салфетки одноразового использования из нетканых материалов.

Операционная кювета Infla-tec® (Intavent-Orthofix Ltd, Мейденхед, Беркс, Великобритания) была непроницаема для бактерий обоих типов. Хирургическая кювета была создана с целью задержки опасных жидкостей в операционном поле. Жидкости собираются в кювету, а затем удаляются с помощью отсоса. Мы рекомендуем использование кювет в случаях загрязненных операционных ран, в которых вероятно проведение лаважа, а также произошло разлитие крови, это имеет особое значение при использовании салфеток многократного использования из тканых материалов.

 

Ссылки
1. Lister J. On the antiseptic principle in the practice of surgery. BMJ 1867; ii: 246.
2. Lister J. On the effects of the antiseptic system of treatment on the salubrity of a surgical hospital. Lancet 1870; i: 40.
3. Lister J. Observations on the ligature of arteries on the antiseptic principle. Lancet 1869; i: 451.
4. Charnley J, Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic arthroplasty of the hip. Br J Surg 1969; 56: 641-9.
5. Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement. A randomised study. BMJ 1982; 285:10-4.
6. Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint replacement: influence of ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors. / Hygiene 1984; 93: 505-29.
7. Lidwell OM. The operating environment. Semin Orthop 1986; 1: 33-9.
8. Schutzer SF, Harris WH. Deep-wound infection after total hip replacement under contemporary aseptic conditions. / Bone Joint Surg Am 1988; 70: 724-7.
9. Braathen LR, Ramirez G, Kunze ROF, Gelderblom H. Langerhans cells as primary target cells for HIV infection. Lancet 1987; ii: 1094.
10. Centers for Disease Control. Update: human immunodeficiency virus infections in health-care workers exposed to blood of infected patients. MMWR 1987; 36: 285.
11. Whyte W, Hodgson R, Bailey PV, Graham J. The reduction of bacteria in the operating room through the use of non-woven clothing. Br J Surg 1978; 65: 469-74.
12. Hubble MJ, Weale AE, Perez J, Bowker KE, MacGowan AP, Bannister GC. Clothing in laminar-flow operating theatres. / Hosp Infect 1996; 32:1-7.
13. Blom AW, Bowker KE, Wooton M, MacGowan AP, Smith EJ, Bannister GC. Contamination of wounds by direct inoculation in total hip arthroplasty. A prospective clinical study. / Hosp Infect 1998; 40: 79-81.
14. Mackintosh CA, Lidwell OM. The evaluation of fabrics in relation to their use as protective garments in nursing and surgery. Ш. Wet penetration and contact transfer of particles through clothing. / Hygiene 1980; 85: 393-403.
15. Ha'eri GB, Wiley AM. Wound contamination through drapes and gowns. A study using tracer particles. Clin Orthop 1981; 154: 181^4.
16. Blom AW, Estela CM, Bowker KE, MacGowan AP, Hardy J. A new method of assessing the penetration of bacteria through fabrics used in the operating theatre. / Hosp Infect 1999; 43: 69-70.
17. http: / / www.mmm.com / market / healthcare / surgicaldrapes / pin_checkit_l .html