Die Herausforderung ist, Fotos unter immer gleichen Bedingungen anzufertigen, damit auch bei zeitlich auseinander liegenden Fototerminen aussagekräftige Vergleiche möglich sind.
Eine Wunddokumentation mit bildlicher Darstellung ist heute dank moderner Digitalkameras nahezu Standard und ein wertvoller, für alle auf Anhieb nachvollziehbarer Nachweis der erbrachten therapeutischen und pflegerischen Leistung. Insbesondere können Fehlinterpretationen, wie sie häufig bei nur verbalen, schriftlichen Wundbeschreibungen auftreten, vermieden werden. Allerdings nur dann, wenn das Bildmaterial aussagekräftig und validierbar ist.
Die Brennweite gibt die Entfernung zwischen der Aufnahmeebene des Sensor-Chips und der Objektiv-Hauptebene an. Je größer die Brennweite, desto enger wird der Bildwinkel und somit der Bildausschnitt.
Die Blendenzahl beschreibt die Öffnung des Objektivverschlusses, also die Menge des einfallenden Lichts. Eine kleine Blendenzahl wie f2.8 bedeutet eine weit geöffnete Blende mit viel Licht, eine große Blendenzahl wie f22 eine kleine Öffnung und wenig Licht.
Die Belichtungszeit ist der Wert dafür, wie lange der Verschluss geöffnet ist und definiert damit ebenfalls die Lichtmenge. Sie hat aber auch Auswirkungen auf die Schärfe bei Bewegungen, denn bei Zeiten über einer Zehntelsekunde ist schon eine ruhige Hand nötig, um scharfe Fotos machen zu können.
Alle drei Parameter beeinflussen die Schärfentiefe. Sie beschreibt, wie weit der Bereich einer scharfen Abbildung reicht – von hoher Schärfentiefe z. B. bei Landschaftspanoramen bis zu niedriger bei Porträts oder Makroaufnahmen. Eine geringe Schärfentiefe wird erreicht durch eine offene Blende, eine hohe Brennweite und einen kleinen Abstand zum Objekt. Möchte man eine höhere Schärfentiefe, schließt man die Blende (höhere Blendenzahl) und gleicht die fehlende Lichtmenge durch eine längere Belichtung aus.
Als vierter Faktor beeinflusst die Empfindlichkeit vor allem die Belichtungszeit. Sie gab früher an, wie sensibel das Filmmaterial auf Licht reagiert, und definiert heute die Empfindlichkeit des Chips. Bei hohen Werten benötigt man weniger Belichtungszeit oder Blendenöffnung, es besteht aber die Gefahr von sehr grieseligen Bildern.
Alle heute auf dem Markt erhältlichen Digitalkameras sind prinzipiell für die Wunddokumentation ausreichend. Selbst für einen hochwertigen Ausdruck im Postkartenformat reichen bereits 1800 x 1300 Pixel, also nur rund 2,3 Megapixel. Viel wichtiger als die Pixelzahl ist vielmehr die Qualität des Objektivs – und eine gute Speicherung der Daten, denn eine zu starke Kompression im JPEG-Format führt zu einer drastischen Reduktion der Bildqualität, wie die Abbildung zeigt.
Alle Fotos müssen sich eindeutig dem Patienten zuordnen lassen, ohne dass dessen Persönlichkeitsrechte verletzt werden und seine Daten sicher geschützt sind. Gut geeignet sind hierzu Linealkarten, auf denen eine unverwechselbare Namensangabe (z. B. Initialien) und/oder ein Patientencode eingetragen ist und die zugleich dazu dienen, die Verkleinerung der Wunde über den gesamten Heilungsverlauf sicher beurteilen zu können. Ebenso sollte das Erstellungsdatum auf dem Bild zu sehen sein.
Vor der Aufnahme wird die Wunde gereinigt. Es ist jedoch darauf zu achten, dass sie dabei nicht auskühlt. Eine Ausnahme ist dann zu machen, wenn besondere Auffälligkeiten vorab dokumentiert werden sollen.
Ein „unruhiger“ Hintergrund wie auf der Abbildung erschwert die Wundbeurteilung.
Der gewählte Hintergrund sollte deshalb möglichst „ruhig“ und ohne Struktur, aber nicht weiß sein, sodass OP-Tücher oder einfarbige Handtücher als Hintergrund zu bevorzugen sind.
Damit die Fotos den Therapie- und Heilungsverlauf korrekt dokumentieren und auch bei zeitlich auseinander liegenden Fototerminen aussagekräftige Vergleiche möglich sind, ist es entscheidend, dass alle Aufnahmen immer unter gleichen Bedingungen entstehen. Es empfiehlt sich, beim ersten Mal ein „Referenzbild“ als Vorlage für die nachfolgenden Fotos auszudrucken und in die Patientenakte zu legen.
Gleiche Bedingungen bedeutet zunächst, dass immer der gleiche Bildausschnitt gewählt und der Patient für die Aufnahmen immer in der gleichen Weise gelagert wird. Ebenso ist auf gleiche Lichtverhältnisse, gleichen Abstand und gleichen Winkel zu achten.
Der Bildausschnitt muss zudem aussagekräftig sein und auch eine Beurteilung der Wundumgebung ermöglichen. Als optimales Verhältnis hat es sich bewährt, wenn die Wunde zu Behandlungsbeginn circa ein Drittel der Bildfläche einnimmt.
Bei Nahaufnahmen besteht immer die Gefahr einer starken Verzerrung, wie jeder von „Eierköpfen“ auf Handyselfies weiß. Daher sind zwei Punkte wichtig:
Wichtig für die Vergleichbarkeit ist auch die korrekte Ausleuchtung: Wenn möglich sollte immer bei Tageslicht oder gutem Kunstlicht fotografiert werden. Steht beides nicht ausreichend zur Verfügung (was in Krankenzimmern oft der Fall ist), kann die Ausleuchtung auch mithilfe eines Blitzgerätes erfolgen, was bei Digitalkameras durch den eingebauten Blitz problemlos zu bewerkstelligen ist. Besser ist oft eine unterstützende seitliche Beleuchtung.
Beim Einsatz eines Blitzes besteht aber immer die Gefahr von Überbelichtungen, Schatten und Reflexionen, sodass er immer erst dann eingesetzt werden soll, wenn ohne Blitz keine ausreichende Beleuchtung zu bewerkstelligen ist. Zudem darf der Blitz nicht zu nahe an der Wunde ausgelöst werden.
Eine Schattenbildung gilt es unbedingt zu vermeiden, denn er könnte als Nekrose oder Wundtasche fehlinterpretiert werden.
Alle Einstellungen werden meist im Automatikmodus der Kamera korrekt eingestellt. Sollte sich aber bei der Kontrolle des Bildes auf dem Display der Kamera herausstellen, dass die Aufnahme nicht korrekt ist, empfiehlt es sich, auf den manuellen Modus umzuschalten: mit einer Blende von f8 oder f9, einer Belichtungszeit von weniger als einer 1/100-Sekunde und einem automatischen ISO-Wert.
Alle Bilder müssen unter Umständen noch nach Jahren ihre Beweiskraft haben. Daher ist es wichtig, die Dateien sorgfältig und fälschungssicher zu verwalten. Dazu zählen eine regelmäßige Sicherung (z. B. auf CD-ROM oder DVD) und Ausdrucke mit geeigneten Fotodruckern, die zusätzlich in der Patientenakte abgelegt werden. Die Ausdrucke, die nie extern gemacht werden dürfen, werden von einem Mitarbeiter unterschrieben, um eventuellen späteren Verfälschungen vorzubeugen.
Für die Speicherung der Bilder empfiehlt sich eine sinnvolle Bezeichnung der Dateien, wie z. B. „Nachname_Vorname_Datum.jpg" anstelle von „DSC35469.jpg". Bei der Angabe des Datums erleichtert die Darstellung im internationalen Format Jahr-Monat-Tag, also 2020-01-15, die Sortierung bei der Anzeige.
Werden die Daten in elektronischen Systemen gespeichert, muss der Dokumentenverlauf inklusive nachträglicher Veränderungen jederzeit nachverfolgbar sein.
Die Aufbewahrungspflicht für vertragliche Ansprüche (z. B. fehlender Facharzt-/Pflegestandard bei ungeklärter Komplikation) beträgt 10 Jahre, für deliktische Ansprüche (z. B. nachgewiesener Behandlungsfehler) sogar 30 Jahre.
Auch im Rahmen der Fotodokumentation sind einige rechtliche Aspekte zu beachten, die sich vor allem auf das Einverständnis des Patienten konzentrieren. Eine fehlende Zustimmung ist wegen des Eingriffs in das Persönlichkeitsrecht nach § 201 a Strafgesetzbuch mit Geld- oder Freiheitsstrafe sanktioniert. Ist der Patient einwilligungsunfähig, z. B. durch Demenz, ist die Zustimmung des rechtlichen Vertreters einzuholen.
Für das Einverständnis des Patienten sind folgende Schritte zu beachten:
