Spravedlnost na márách a budoucnost ve hvězdách

Úhrada ambulantní péče v nemocnicích byla loni deklaratorně navýšena o 12,4 %. Bylo by to milé, kdyby to neplatilo jen v situaci, kdy nemocnice poskytne právě 100 % péče referenčního období pojištěncům všech pojišťoven, a u žádné z nich nedošlo k redukci v referenčním období. Jinak dostane méně, neb růst výkonnosti je sledován výrazně menším růstem úhrady. Pokud bylo v referenčním období redukováno 10 % péče, tak zvýšení úhrady je sice stále 12,4 %, ale jen z těch 90 % reference. Úhrada je tedy reálně nižší o 5 % než skutečná hodnota provedené péče.

Pokud nemocnice svoji ambulantní produkci zvýšila o 4 %, tak má stále nárok jen na těch 112,4 %. Až od 104 % začne úhrada pomalu stoupat, ale jen při splnění několika dalších podmínek. Můžeme si to ilustrovat na příkladu z klatovské nemocnice, kde začali být nově dialyzováni dva pacienti pojištění u jedné ze zaměstnaneckých pojišťoven. Péče stála 1,6 milionu Kč, ale nemocnice za ně dostala zaplaceno jen 300 tisíc Kč. Důvodem byl právě ten zmíněný vzoreček. Pojištěncům dané pojišťovny sice nemocnice poskytla stejný objem ambulantní péče jako v referenčním období, ale započítáním dvou dialyzovaných pacientů se dostala na 104,5 % produkce a po zásluze ostrouhala. Není to paradox?

Obdobná taškařice byla a je v úhradě lůžkové péče. Také v ní hraje rozhodující roli stabilita produkce. Plného růstu úhrady dosáhla loni jen nemocnice s produkcí na úrovni 97 % referenčního období. Letos se nejprve hrálo na 98 % produkce, aby pak „kompenzační vyhláška“ cílovou hodnotu snížila na 82 %. Pokud by produkce nemocnice mezi jednotlivými obdobími kolísala o 10 %, byť jen směrem nahoru, tak přes celkově vyšší objem poskytnuté péče bude její úhrada nižší než u nemocnice se stabilní produkcí. To se může stát i v situaci, kdy výkonnost nemocnice zůstává stejná, ale mění se podíl pojištěnců jednotlivých pojišťoven. Když to trochu vyhrotíme a do vzorečku vložíme meziroční kolísání o 30 %, tak může nemocnice na navyšování úhrady prakticky zapomenout, byť poskytuje celkově podstatně víc péče než oba předchozí modely. To je také hlavní příčinou, proč individuální základní sazby u menších pojišťoven rostly a rostou méně než u VZP, a stejně tak proč se zvyšovaly a zvyšují u velkých nemocnic rychleji než u malých, specifické případy vyjímaje.

Druhou pozornosti a korekce hodnou neplechou je fakt, že ke srovnání aktuálního a referenčního období se nepoužívají stejné veličiny. Zatímco za aktuální období do výpočtu vstupuje redukovaný casemix, tak referenční období reprezentuje casemix neredukovaný. Což znamená, že pokud v referenčním období pojišťovna vykázanou péči pokrátila, tak laťka pro aktuální období není ve výši péče uhrazené, ale té, kterou původně nemocnice vykázala, ačkoliv nebyla nikdy uhrazena. Chápu disciplinující záměr tohoto nastavení, ale obecně platí, že bychom měli porovnávat srovnatelné, což se v tomto případě neděje. Tady je třeba zmínit, že kompenzační vyhláška na rok 2020 pracuje s redukovaným casemixem až při výkonnosti nad 87 %. Do 87 % se casemix neredukuje. Snad je to první vlaštovka.

Samostatnou kapitolou je smutný příběh zavádění DRG v našich krajích, které začalo v roce 1997 a happy end je v nedohlednu. Začátkem tohoto tisíciletí jsme si na státní úrovni vybrali klasifikační systém IR DRG, ale nevytvořili jsme pro něj ani právní rámec, ani dostatečně robustní strukturu pro jeho údržbu a vývoj. IR DRG, konstruované na medicínu z poloviny devadesátých let, které nebylo správně nasazeno a dostatečně udržováno, si už léta říkalo o důkladnou revizi a změnu použití. Nevím, proč se v roce 2015 rozhodlo o jeho vypnutí a proč byla ÚZISu přidělena zakázka na vývoj toho správného českého DRG, ale reálnému zavedení DRG se tím nepomohlo. V mezičase se nůžky mezi bohatými a chudými dále otvírají, úhrady se vzdalují realitě a heslo „Za stejnou péči stejné peníze“ se pomalu stalo vulgarismem. Ironií je, že zatracené a neudržované DRG stále slouží k popisu akutní lůžkové péče a vstupuje do vzorců, kterými se rozděluje nějakých 150 miliard Kč. Věřím, že tým na ÚZISu úspěšně dokončí vývoj českého DRG, ale o to tu opravdu nešlo. To, co jsme postrádali a stále postrádáme, je závazný a právně ukotvený scénář zavedení DRG a jeho institucionálního zajištění. Hrozně rád bych se mýlil, ale doba, kdy o výši úhrady bude rozhodovat cena a potřeba poskytnuté péče, je stále v nedohlednu.

Na rozdíl od většiny kolegů se obávám, že lépe už bylo. Zatím vládne mezi plátci a poskytovateli péče spokojenost plynoucí z ochoty politické reprezentace pumpovat ze státního rozpočtu do zdravotnictví stále více peněz, bez toho, že by za ně chtěla nějakou protihodnotu. Letošní růst nákladů zdravotnictví o nějakých 12 % je impozantní, ale i bez covidu nás jeho extrapolace do dalších let posílá do konkurzu. Pokles HDP, snížení výběru pojistného a očekávané rozhodnutí Ústavního soudu o návrhu na zrušení části 48/1997 Sb. tento vývoj jen akcentuje a v roce 2023 bude ve zdravotnictví opravdu živo. Každý mejdan jednou končí.