Celá transplantační medicína je taková: aby někdo mohl žít, musí někdo zemřít. A pokud tedy zemřít musí, pak je dobře, že pomůže někomu jinému.
Když se porovnávaly světové kliniky, které léčí vrozené choroby srdce u dětí, prakticky na samotném vrcholu se ocitlo dětské kardiocentrum ve Fakultní nemocnici Motol. Její současný přednosta, prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D., má zářivé výsledky. Jeho oddělení uskutečnilo například 17 transplantací srdce a potvrzením jeho osobních manažerských i vědeckých kvalit je i pět let, kdy šéfoval Klinice dětské kardiologie v kardiocentru v německém Lipsku.
Proč má dětská kardiologie v ČR tak výjimečně dobré výsledky?
Jedním z hlavních faktorů je práce prof. Milana Šamánka a zvlášť jeho rozhodnutí vytvořit v Čechách jediné kardiocentrum pro děti. Už v roce 1977 se tak povedlo centralizovat péči. Teď se snažíme v rámci Evropské unie s některými nemocemi o něco podobného. Jemu se to povedlo už před více než 40 lety.
Stále platí, že centrum, které vedete v pražském Motole, je jediné v ČR?
Samozřejmě. V případě onemocnění, jejichž četnost není vysoká, prostě musíte mít centralizovanou péči. V případě kardiologie a kardiochirurgie se to povedlo – máme definovanou síť kardiovaskulárních center. Jedno vychází zhruba na 1 mil. obyvatel. Například v Německu je to jiné – síť pracovišť je daleko rozdrobenější.
Vy jste pět let vedl prestižní Kliniku dětské kardiologie – Herzzentrum – v Lipsku. Opravdu jste tam dostávali odměny podle hospodářského výsledku celé kliniky?
Ano, jde o soukromé zařízení. Zisk je hlavním cílem – podle splnění, nebo naopak nesplnění cíle se určovaly odměny. Jiné je to ve státních zařízeních. Každopádně platí, že takové uvažování je možné pouze v situaci, kdy se vám medicína vůbec může vyplácet, například když za více pacientů dostanete více peněz. To je však podmínka, která v Česku často neplatí.
Selským rozumem bych tvrdil, že by měly existovat výjimky. Je v zájmu nás všech, abyste zrovna u vás léčili co nejvíce potřebných pacientů.
U nás platí to samé, co kdekoliv jinde. Pohybujeme se v rámci úhradové vyhlášky, která pro každý rok stanoví, jak moc se vyplatí, nebo nevyplatí nárůst počtu pacientů. V zájmu medicínském je, aby se všichni potřební dostali k nám, v zájmu ekonomickém to být nemusí.
Budu doufat, že nepřijímáte pacienty podle tak divného klíče.
Ne, u nás opravdu rozhoduje výhradně medicínské hledisko, to je jasné. Ačkoliv financování je problémem celého zdravotnictví, s penězi vyjdeme. Náš hlavní problém je katastrofální nedostatek sester.
Nemáme dostatek sester, jedeme na hraně
Jak je to možné, vždyť jste nejprestižnější pracoviště v Česku?
Máme stále zavřenou polovinu lůžek na jednotce intenzivní a resuscitační péče... už od minulého roku. Vysvětlím to jednoduše: kdo by chtěl dělat sestru za současných podmínek? Dvanáctihodinové směny, střídání denních a nočních, dva víkendy v měsíci v práci, velký stres a snad ještě větší odpovědnost..., a to vše za peníze, na které si sáhnete i jinde.
Na druhou stranu, práce u vás znamená velkou prestiž, ne?
Když si však sečtete všechny plusy a mínusy, opravdu se málokdo rozhodne do toho jít, zvláště v Praze. Ani absolventky vyšších odborných škol si většinou nevybírají za stejné peníze těžší práci, byť prestižní. Navíc se zdravotní sestry v mladém věku bojí dětí.
Jak to?
Nemají s dětmi vlastní zkušenosti. Dětská sestra jako obor byla zrušena před 20 lety a teď se horko těžko obnovuje. Zatím nemáme absolventky. Když se k nám přijdou sestry podívat, obvykle řeknou: to je krásné prostředí, ale my bychom to asi nezvládly, je to příliš stresující, máte tu i děti s otevřeným hrudníkem...
Co s tím?
Nevím. Přeplatit! Ale pozor, sestry už u nás nevydělávají špatné peníze. Evidentně je to ale stále málo na to, aby jich byl dostatek. Nemocnice s tím nic neudělají, všechno se řídí tarifními platy – odměny formou netarifních složek už mladí lidé nechtějí. Chtějí mít příjmy černé na bílém, nečekat, jak to dopadne každý měsíc na mzdové pásce. Chtějí si vzít hypotéku, sliby odměn už často při náboru nepomůžou. Odměny ale výrazně pomáhají k udržení stávajících sester.
Dovážíme sestry z ciziny? Jak je to se Slovenskem?
Tak pozor, pro Slovenky jsou naše platy už málo. Ohledně dalších zemí to stát prostě neumí – prostě je neumí naučit česky, přivést do země, rozumně zaplatit, poskytnout bydlení a podobně. Těžko k nám přijde Ukrajinka sama s tím, že složí aprobační zkoušky a nastoupí na oddělení. Ne, toto prostě musí řešit stát, nikoliv daná nemocnice.
Ovšem odbory to odmítnou, že cizinci berou práci našim lidem...
Asi by to tak bylo.
Dobře, ale nemůžete mít zavřenou polovinu JIRP, ne?
Proč? Můžeme, vždyť to nikomu nevadí – tedy kromě nás samotných, vedení nemocnice, našich kolegů – dětských kardiologů a nově i zdravotního výboru senátu, který se o naší situaci dozvěděl.
Mně to vadí. Každému by to mělo vadit!
Nemusíte se bát, s odřenýma ušima tu péči poskytujeme celou dobu. Takže jsme zatím byli schopni udržet počty výkonů za cenu intenzifikace, zkrácení pobytu a je potřeba také dodat, že je to na hraně možností našeho personálu. Dál to prostě už nejde. Pokud by nám lidé ještě ubyli, museli bychom omezovat výkony.
Je to i tím, jaké výkony na kardiologii děláte?
Ano, v případě JIRP (či přesněji resuscitační péče) se bavíme o velmi intenzivních zákrocích, péče je intenzivní, pacienti jsou často oběhově nestabilní – naštěstí jde obvykle o několik dnů. Problém sester je v tom, že mají často tolik práce, že cítí, že mohou udělat chybu. Čili vedle obvyklého stresu se přidává strach z možných chyb. Případně cítí, že nestíhají pacientům věnovat dostatek času.
"Covid-19 není banální věc, ale zpětně je asi zřejmé, že jsme opatření přece jenom lehce přestřelili. Nenaplnily se ani připravené kapacity. Ovšem nejspíš nás to v budoucnu ještě čeká."
Covid-19 nás omezit nemohl, nestíhali bychom
Do toho všeho ještě přišel covid-19. Jak vás omezil?
My jsme se prostě omezit nenechali. Stála za tím zcela racionální úvaha: 70–80 % případů nelze odložit a po odeznění pandemie je v klidu operovat. To nejde. Tedy odložit jsme mohli maximálně 20 % výkonů. Ale co to bude znamenat v budoucnu, když nemáme nafukovací kapacity? Odpověď byla jednoduchá: dětské kardiocentrum jede proto celou dobu podle plánu, plus minus 1 pacient. Měli jsme štěstí, že jsme se téměř vyhnuli i nákaze personálu.
Jaký je vlastně Váš názor na covid-19?
Vidíme, že jde o nemoc, která dokáže přeplnit zdravotnické kapacity, což je pak velký problém. Není to o plicních ventilacích – těch si můžete koupit stovky. Ale je to o personálu. Kdo je bude obsluhovat? Bez proškoleného personálu jsou vám ty ventilátory prakticky k ničemu. Tedy covid-19 není banální věc, ale zpětně je asi zřejmé, že jsme opatření přece jenom lehce přestřelili. Nenaplnily se ani připravené kapacity. Ovšem nejspíš nás to v budoucnu ještě čeká.
Zpět ke kardiologii: vy jste vloni provedli rekordních 5 transplantací srdce.
Ano a dohromady jich máme sedmnáct od roku 2014. V případě dětí je to docela raritní výkon. V případě České republiky je potřeba dětských transplantací 1 až 5 ročně.
Tedy všechny jste schopni dělat na vašem oddělení?
Ano, i nyní máme 4 či 5 čekatelů, ale letos zatím nebyl žádný dárce.
Nabízí se v zásadě šílená otázka, zda je to dobře nebo špatně...
Celá transplantační medicína je taková: aby někdo mohl žít, musí někdo zemřít. A pokud tedy zemřít musí, pak je dobře, že pomůže někomu jinému. Mimochodem, zde nám do toho zasáhl i zmíněný covid-19, protože ubylo fatálních úrazů. Proto jsme měli letos málo nabídek k transplantaci.
Jak se vlastně určuje, zda je srdce pro dárce vhodné?
Základní posouzení je pouze krevní skupina. Tedy musí být buď stejná nebo jako v případě transfúze musí mít dárce krevní skupinu nula. Příjemce se kromě toho testuje na panel reaktivních protilátek. Pokud má protilátky příliš vysoké vůči antigenům, které jsou obvyklé v populaci, testujeme, zda konkrétní orgán příjemce snese. Obvykle jde o pacienty, kteří dostávali opakované krevní transfúze. Pro nás je potíž v tom, že v takovém případně nelze brát dárce z ciziny.
Proč?
Protože se to logisticky nezvládne. Srdce z ciziny dovedeme dovézt pouze v případě, že není nutné konkrétní testování. Česká republika není součástí organizace Eurotransplant. Jsme ale členem Foedus, což je systém nabízející orgány, pro které není příjemce v rámci země původu. Už jsme tedy přiváželi srdce ze Slovenska nebo z Paříže.
"Dříve děti s vrozenou srdeční vadou bez pomoci v sedmdesáti procentech zemřeli do 18 let života. Dnes máme dlouhodobé přežití nad 90 %. Osud pacientů je tak úplně opačný."
Transplantace srdce je samozřejmě bojem o čas
Jak to vlastně vypadá technicky?
Logistiku koordinují transplantační centra. Naším úkolem je říct, co potřebujeme a zda je příjemce připraven. Když řekneme ano, rozjede se celý kolotoč. Většinou jsou to multiorgánové odběry, takže je to docela složité. Když je to v cizině, musí se počítat přesný čas, aby se to stihlo – pro srdce jsou to 4 hodiny od odběru do spuštění u příjemce. To je bezpečný čas, musíte stihnout odebrat, přiletět a našít. Na cestu tak počítejte maximálně 2 hodiny.
Je správná taková ta filmová představa, že pustíte přesný odpočet a hrajete o každou minutu?
Je to tak. Musíte mít připraveného příjemce, aby čekal s otevřeným hrudníkem, vyjmutým vlastním srdcem, cévami připravenými na šití.
Tedy když přistává vrtulník se srdcem, příjemce už leží na sále s prázdným hrudním košem?
Srdce se musí odebírat až v okamžiku, kdy jsme u příjemce schopni říct, kdy ho můžeme přesně voperovat. Pokud například víme, že na transport jsou potřeba 2 hodiny, musíme ho nechat odebrat přesně v domluvený čas. Pak víme, že jakmile přiletí, budeme připraveni. Upřesním ještě, že na odběr letí náš chirurg, dva jsou připraveni u příjemce. To je varianta vzdáleného odběru a vedle toho existuje i varianta transportu dárce k nám.
Ta je asi podstatně jednodušší, ne?
Technicky ano, ale ve všech ostatních aspektech nikoliv. Je to sociálně a emočně mimořádně složité – musíme rodině říct, že zemřelého dárce převezeme desítky nebo stovky kilometrů dále. A z ciziny je to logicky úplně vyloučené.
Jak se vlastně vyrovnáváte se stresem?
Mám velké štěstí – když lehnu do postele, z hlavy všechno „vysypu“ a dobře spím, dokud mi nezazvoní budík.
Na chodbě máte kolo. Vypadá to, že kardiologové jsou všechno sportovci, co běhají a jezdí na kole. A profesor Šamánek pil navíc víno, které propagoval. Není to recept na dlouhý věk?
Bohužel už moc neběhám. Ale faktem je, že zrovna profesor Šamánek žil 18 let i s transplantovaným srdcem. Byl nejstarším příjemcem srdce a život mu operace podstatně prodloužila. Osobně nejsem takovým propagátorem vína. Na druhou stranu, samozřejmě se mu vůbec nebráním.
Dětská kardiologie je unikátní v rámci celé medicíny
Dostali jsme se znovu k profesoru Šamánkovi. Jaké je vlastně současné postavení dětského kardiocentra v Motole?
Dětská kardiologie a kardiochirurgie jsou obory, které úplně otočily prognózu celé skupiny pacientů. Děti s vrozenou srdeční vadou bez pomoci v sedmdesáti procentech zemřeli do 18 let života. Dnes máme dlouhodobé přežití, tedy s diagnózou vrozených srdečních vad, nad 90 %. Osud pacientů je tak úplně opačný.
Navíc s dobrou prognózou života.
Velká část pacientů má normální prognózu života. Pokud bychom měřili svůj obor tím, kolika pacientům přidáváme kolik let kvalitního života, jsme asi jedničkou v celé medicíně. Operujeme novorozence s kritickou srdeční vadou, který by jinak do týdne zemřel. Díky nám žije klidně 80 let. To je opravdu unikátní poměr výnosů a nákladů, naprosto to nelze porovnávat ani s dospělou kardiologií.
Tam vzhledem k věku pacientů tolik roků ani přidat nemohou...
Jistě, operují se i osmdesátiletí pacienti. To je opravdu naprosto odlišné právě od dětské kardiovaskulární medicíny. Pro nás jsou gros oboru vrozené srdeční vady, tedy vrozené vývojové anomálie srdce. Mimochodem, jsou to nejčastější vývojové vady. Osm dětí z tisíce je má – třetina je život ohrožující přímo u novorozenců, další třetinu musíte léčit zhruba do jednoho roku života a poslední třetina vrozených vad život dlouhodobě přímo neohrožuje a léčit je lze i později.
Jaké hlavní výkony provádíte?
Když se vrátím k první třetině zmíněných vad – tam musíme dané vady operovat rovnou, jinak by děti zemřely. Léčba může být buď chirurgická či katetrizační.
O co jde v případě katetrizační léčby?
Do srdce se zavedou cévky, které řeší problém. Léčí se zúžení, která se roztáhnou balónkem, což se dělá už desítky let. Když je v srdeční stěně díra, umíme ji zavřít. Umíme implantovat některé chlopně (plicnici), umíme léčit i poruchy srdečního rytmu, umíme zavádět výztuhy do cév (stenty). Oddálí se tím také operace, které je lepší dělat později.
O kolik výkonů jde v případě vašeho centra za rok?
Operujeme 500 dětí za rok a většinou intervenčně katetrizujeme 300 dětí ročně. Do katetrizace se přesouvá stále více výkonů, ale nebude to nikdy tak, že bychom katetrizací úplně nahradili operace. Existují desítky základních typů srdečních vad a u každého jedince mohou vypadat trochu jinak. A četnost některých vad je velmi nízká. Máme tu například novorozence, jehož vadu vidíme jednou za deset let. Samozřejmě to klade na lékaře velké nároky.
Umíme přesně diagnostikovat před samotným otevřením srdce?
Určitě, to by jinak nešlo. Díky ultrazvuku, magnetické rezonanci a katetrizaci máme přesný nález. Je absolutně výjimečné, že by chirurg během operace objevil ještě něco jiného.
Konzultujete vzácné případy s kolegy mimo Českou republiku?
Konzultujeme s kolegy ze zmíněného Lipska, ale také s kolegy v USA či v Londýně – zvláště, když jde o případ, na který se zahraniční lékaři specializují. Měl bych ale zmínit, že drtivá většina případů je standardizovaná. Je výjimečné, že bychom se ptali na postup léčby.
Orchestr lékařů a sester musí hrát kvalitně
Vybavily se mi scény z Nemocnice na kraji města, kde se lékaři scházeli u rentgenů a domlouvali se, jak na to a kdo to bude dělat.
Škaredě řečeno to tak je. Máme chirurgy i katetrizační lékaře s rozdílnou praxí. Jsou tu dva, tři, kteří odoperují všechno, dva téměř všechno a další, kteří jsou ve výcviku. Dle typu nálezu musí primář Roman Gebauer určit, kdo bude operovat, aby to dopadlo co nejlépe.
Na co se specializujete přímo Vy jako přednosta oddělení?
Na poruchy srdečního rytmu u dětí, což je malý segment medicíny. Část se léčí prášky, části pacientů se implantují kardiostimulátory nebo defibrilátory a zbylá část se léčí tzv. katetrizační ablací, kdy vlastně zrušíme substrát, kterým vzniká v srdci porucha rytmu. Je to podobné jako u dospělých.
Máte ještě čas na vědu?
To je složité. V roli přednosty bych měl spíše dohlížet, aby se vědě věnovali moji podřízení. Měl bych jim spíše upravovat rukopisy, které posílají do časopisů. Můj předchůdce v Lipsku, Peter Schneider, mi říkal: Víš, schopnosti jednotlivců jsou a budou různé, ty musíš zajistit, aby orchestr hrál dohromady kvalitně, aby laické publikum nepostřehlo případný falešný tón u jednotlivce.
Jste spíše náročný šéf nebo liberální?
Nemyslím, že bych byl zrovna ras. Respektuji, že mám onen orchestr z opravdu různých lidí. Ale musíte se zeptat mých podřízených, nikoliv mě.
Co se vlastně vyučuje na 2. LF z dětské kardiologie?
Učíme omezeně v rámci pediatrie a dětské chirurgie. Studenti tu stráví asi jen šest dní. Času na to příliš není, ale v pátém a šestém ročníku nabízíme volitelný předmět, aby se s oborem mohli seznámit detailně. My si totiž musíme kardiology vychovat. Nefunguje to obráceně, že by přišel hotový pediatr.
Takže k vám chodí hlavně absolventi?
Přesně tak, výjimečně ještě rok po škole. Tady si udělají obě atestace – z pediatrie a následně dětské kardiologie. Snažíme se, aby si udělali i Ph.D. Tedy ano, nějaký nůž na krku mají. Ale má to logiku, v rámci program MD-Ph.D. mohou být přijati i mimo naše tabulková místa.
Máte málo sester, jak je to vlastně s doktory?
Podstatně lépe, ačkoliv zkušená sestra může brát více než mladý doktor. Kdybychom mohli hospodařit jen podle poptávky, která po naší práci existuje, měli na to dost personálu a kdyby nám pojišťovny platily bez ohledu na limity, tak bychom nejspíše zaplatili jak doktory, tak všechny potřebné sestry. Ale tak to není, tím pádem budeme bojovat i s počtem lidí, který není dostatečný.
