Anketa mezi řediteli nemocnic

Máte pocit, že svoji nemocnici můžete skutečně dobře řídit? Pokud ne, co by mělo být jinak?

Ano, převažuje ve mně pocit, že ji řídit mohu. Pokud bych ho neměl, asi bych tu nebyl.

Motivuje současný způsob úhrady zdravotních služeb, a kontraktace jejich rozsahu, ke zvyšování efektivity a kvality? Co a jak by se dalo zlepšit?

Současná úhradová vyhláška na rok 2022 je segmentována do té míry, že se stává nečitelnou. Přináší mnoho rizik a hrozeb do výkonnosti nemocnic, a tedy i výše úhrad, které jsou tak obtížně předvídatelné. Její manažerská interpretace dovnitř nemocnic je prakticky nemožná. Petrifikuje stávající síť zdravotnických zařízení i s jejich historicky nastavenými objemy úhrad, rezignuje na kvalitní zajištění dostupnosti akutní lůžkové péče.

Faktem ale je, že v současné covidové době nelze čekat žádné velké změny. Revoluční změnou by v budoucnu bylo zavedení průběžných úhrad i na lůžkách akutní péče stejně, jako je tomu v následné péči. Na druhou stranu zálohový systém se v covidové epidemii osvědčil.

Očekáváte od výstupu projektu DRG Restart narovnání poměrů ve financování našich nemocnic?

Ne. Viz odpověď na druhou otázku.

Přispělo zvyšovaní platů/mezd v nemocnicích ke stabilizaci jejich personální situace?

Ne. Se zástupci odborů již otevřeně hovoříme o tom, že v současné době „…to není o mzdách…“! Je to, alespoň v ON Kolín, o náročnosti práce a z toho vyplývajícího zatížení personálu.

Jak se zvýšení platů/mezd promítlo do struktury nákladů nemocnice?

Podíl mzdových nákladů začíná atakovat, alespoň u nás, hranici 65 %. Povede to k rezignaci na řízení nákladové části rozpočtů a začne vyvolávat růst tlaků na zvyšování příjmů ze zdravotních pojišťoven.

Jaký očekáváte vývoj zdravotnických financí v dalších letech a jak se promítne do chodu Vaší nemocnice?

Kromě nezdravého růstu podílu osobních nákladů lze očekávat další růst energií a zejména léků a zdravotnického materiálu, a to ne ve výši inflace spotřebního koše (cca 6 %), ale ve výši nárůstu cen zdravotnických komodit, který bude daleko vyšší.

Jaké změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb pokládáte za potřebné k tomu, aby zdravotnictví drželo krok s vývojem medicíny a společnosti?

Dříve nebo později budou limitací počtu zdravotnických zařízení lékaři a sestry, nikoliv peníze, i když se vzájemně do určité míry podmiňují. Je nezbytné vtáhnout do poskytování zdravotnických služeb praktické lékaře, aby mohli dostát svému poslání a stát se pilířem primární péče, ze které vykličkovali.

Kdybyste si měl vybrat tři kroky, které posunou zdravotnictví kupředu, které by to byly?

Zavedení poplatků za pobyt v nemocnici a jejich zvýšení za využití ústavní pohotovostní služby. Dále výrazné zjednodušení úhradové vyhlášky. A zjednodušení postgraduálního vzdělávání sester doprovázené nárůstem jejich kompetencí, zrušení vzdělávacích akreditačních školení pro lékaře na předem vyčleněných pracovištích.

Máte pocit, že svoji nemocnici můžete skutečně dobře řídit? Pokud ne, co by mělo být jinak?

Ano, Nemocnice České Budějovice je akciovou společností a má efektivně nastavené řídicí postupy a organizační strukturu. Vnějším podmínkám jsme zvyklí se přizpůsobovat a v rámci daných mantinelů být úspěšní.

Motivuje současný způsob úhrady zdravotních služeb, a kontraktace jejich rozsahu, ke zvyšování efektivity a kvality? Co a jak by se dalo zlepšit?

Ne, o efektivitě a kvalitě jednotlivých poskytovatelů nemáme dostatečná data. Nevíme, kdo jak léčí a jak jsou finanční prostředky vynakládány. Mnohem více bychom měli pracovat s objemovými ukazateli kvality. Pozitivně vnímám iniciativu Kanceláře zdravotního pojištění (KZP), na jejímž portálu jsou dostupná pilotní data, např. o operacích střeva pro karcinom či cévních mozkových příhodách.

Očekáváte od výstupu projektu DRG Restart narovnání poměrů ve financování našich nemocnic?

V roce 2014 prezentovalo MZ ČR projekt DRG Restart jako prioritní projekt, který měl v horizontu tří let umožnit spravedlivě a transparentně oceňovat akutní péči v nemocnicích (zdroj: https://bit.ly/3q5ndmx). V kultivaci klasifikačního systému DRG jsme od té doby jistě významně pokročili a ÚZIS s profesorem Duškem v čele na něm odpracovali kvantum hodin, nicméně dle mého soudu byla od začátku do klasifikačního systému DRG a projektu DRG Restart vkládána nereálná očekávání jakéhosi ráje na zemi.

Přispělo zvyšovaní platů/mezd v nemocnicích ke stabilizaci jejich personální situace?

Samotné zvýšení platů/mezd nevyřeší případné strukturální problémy některých nemocnic, naopak může jejich situaci zhoršit. Zvyšování platů/mezd tak podle mého názoru pomohlo těm nemocnicím, které měly spíše menší či dílčí personální problémy, a pomohlo tak k doplnění jejich stavů. Jsem přesvědčen, že personální politika v dnešní době není dominantně o penězích, ale o celkovém přístupu k zaměstnancům a uchazečům o zaměstnání, o objemu přesčasové práce a pracovních podmínkách zaměstnanců. Jsme svědky mezigenerační diskuze o tom, nakolik má práce být hlavní životní prioritou zdravotníků. Aniž bych sděloval jakékoliv hodnotící soudy, jsem přesvědčen, že věci, které nezměníme, musíme přijmout jako fakt a pracovat tak s nimi.

Jak se zvýšení platů/mezd promítlo do struktury nákladů nemocnice?

Jak jsem již zmínil v předchozí odpovědi, zvyšování platů/mezd ve zdravotnictví bylo v uplynulých letech opravdu výrazné a vedlo ke zvýšení fixních nákladů nemocnic, a tedy zhoršení poměru fixních a variabilních nákladů. V době jakéhosi blahobytu to zatím problémy činit nemusí, ale v případě výpadků na příjmové straně systému zdravotnictví to může vést k těžkostem i jinak dobře hospodařících nemocnic.

Jaký očekáváte vývoj zdravotnických financí v dalších letech a jak se promítne do chodu Vaší nemocnice?

Do zdravotnictví šel v posledních letech obrovský objem financí, nicméně bez systémových změn to do budoucna stačit nebude. Současné odvody zdravotního pojištění a platby za státního pojištěnce nebudou schopny kompenzovat stárnutí obyvatel a dramatický nárůst výskytu chronických nemocí. Více lidí bude zdravotnictví potřebovat, méně bude těch, kteří na něj vydělávají. Čím dříve si politická reprezentace připustí, a veřejnosti to srozumitelně vysvětlí, že bez dalšího pilíře financování (např. rozumnou spoluúčastí zajištěnou komerčním připojištěním) není systém zdravotnictví dlouhodobě udržitelný, tím lépe pro české zdravotnictví, a hlavně právě pro pacienty.

Jaké změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb pokládáte za potřebné k tomu, aby zdravotnictví drželo krok s vývojem medicíny a společnosti? Kdybyste si měl vybrat tři kroky, které posunou zdravotnictví kupředu, které by to byly?

Vnímám tři klíčové oblasti, kterým je potřeba věnovat náležitou pozornost. Za prvé to je rozvoj primární péče. Praktičtí lékaři musejí dostat více pravomocí a větší odpovědnost za pacienty. I oni by měli být placeni spíše za kvalitu a výkon než za registraci pojištěnců. Obor všeobecného praktického lékařství musí být dostatečně atraktivní pro mladé lékaře. V rukách praktiků je hlavní část prevence, diagnostiky a léčby chronických onemocnění.

Tím se dostáváme k druhé klíčové oblasti, kterou je prevence. Preventivní programy sice nejsou spojeny se spektakulárními příběhy heroických výkonů zachraňujících jednotlivce, ale jejich vliv na zdravotní stav obyvatelstva je o to významnější. Je potřeba dramaticky navýšit výdaje na prevenci a soustředit se na ověřené programy předcházející vzniku civilizačních nemocí. To se nepodaří bez toho, aby se prevence vyplácela všem zúčastněným. Konečně třetí klíčovou oblastí je nastavení a rozvoj sítě páteřních nemocnic. To neznamená, že bychom měli některé nemocnice rušit. Naopak, měli bychom z nich sejmout břímě poskytování akutní lůžkové péče v širokém rozsahu a umožnit jim dle místních podmínek a potřeb transformaci v tzv. komunitní nemocnice. V otázce sítě nemocnic udělalo MZ ČR jasný krok v podobě definování sítě urgentních příjmů, který je potřeba ocenit. Pacienti potřebují dostupnou kvalitní péči, ne jen dostupnou péči.

Máte pocit, že svoji nemocnici můžete skutečně dobře řídit? Pokud ne, co by mělo být jinak?

K řízení nemocnice je potřeba mít k dispozici kvalitní manažerský informační systém, předvídatelnost, stabilitu a transparentnost úhradových mechanismů, kvalitní benchmarking, a hlavně podstatně větší prostor pro kontraktaci poskytovaných činností. Ve všech výše zmíněných oblastech se postupně posouváme vpřed, ale k ideálnímu stavu vede ještě poměrně dlouhá cesta.

Motivuje současný způsob úhrady zdravotních služeb, a kontraktace jejich rozsahu, ke zvyšování efektivity a kvality? Co a jak by se dalo zlepšit?

Se zavedením systému IR a následně CZ-DRG do úhrad akutní lůžkové péče je částečně možné ovlivňovat efektivitu již dnes. Případně je vhodné využít i některých dostupných benchmarkingových systémů k porovnání vlastní činnosti s činnostmi ostatních poskytovatelů stejné či velmi podobné struktury poskytované péče. Pro kontraktace rozsahu péče jednotlivých poskytovatelů ale musí být vůle jak na straně plátce, tak na straně poskytovatele. Kontraktace však musí vycházet z detailní analýzy a z ryze odborného zhodnocení potřeb kontrahovaných služeb. Zdravotní pojišťovny snad mají v ruce dostatečně robustní systémy, které mohou pomoci při strategickém plánování i zajištění efektivní kontraktace.

Očekáváte od výstupu projektu DRG Restart narovnání poměrů ve financování našich nemocnic?

Očekávám zlepšení úrovně srovnávání stejných nebo podobných činností poskytovaných různými poskytovateli zdravotní péče. Úplné narovnání poměrů ve financování našich nemocnic v nejbližší době neočekávám, neboť se obávám, že na to aktuálně celkový systém českého zdravotnictví, zejména v oblasti akutní lůžkové péče, není vůbec připraven a v konečném důsledku by došlo k výrazné destabilizaci systému.

Přispělo zvyšovaní platů/mezd v nemocnicích ke stabilizaci jejich personální situace?

Kéž by tomu tak bylo, ale je otázkou, zdali vůbec plošné zvyšování platů/mezd mohlo jako samojediné vůbec ke stabilizaci personální situace uvnitř systému pomoci. Snad pomohlo omezit odchod zejména středního zdravotního personálu mimo systém zdravotnictví. Personální stabilita je, jak známo, významně závislá i na jiných atributech, jako je třeba množství přesčasové práce, úroveň postgraduálního vzdělávání, pracovní prostředí a stále více mladými zdravotníky připomínaný fenomén „work-life balance“.

Jak se zvýšení platů/mezd promítlo do struktury nákladů nemocnice?

Postupně se u všech poskytovatelů významně navyšuje poměr osobních nákladů oproti nákladům ostatním. Dochází tak stále k nárůstu fixních nákladů oproti nákladům variabilním. To klade maximální důraz na efektivní využití veškerých kapacit a optimalizaci procesů.

Jaký očekáváte vývoj zdravotnických financí v dalších letech a jak se promítne do chodu Vaší nemocnice?

Vše se bude odvíjet od celkové makroekonomické situace jak v rámci ČR, tak v rámci Evropy či celého světa. Události posledních týdnů nás nutí k zamyšlení na více frontách. Inflace míří strmě vzhůru a další ekonomické konsekvence na sebe určitě nenechají dlouho čekat. Zcela jistě lze očekávat okolnostmi vynucený tlak na celkovou vyšší efektivitu zdravotního systému jako celku.

Jaké změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb pokládáte za potřebné k tomu, aby zdravotnictví drželo krok s vývojem medicíny a společnosti?

Změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb by měl na základě svých podrobných analýz navrhovat plátce po konzultaci s dalšími stakeholdery zdravotního systému (MZ ČR, odborné společnosti, poskytovatelé). Zdravotní pojišťovny jako jediné mají, nebo by rozhodně měly mít, dostatečně relevantní data napříč celou ČR. Jen plátci zdravotní péče a ÚZIS mají dostatečnou datovou základnu, navíc pravidelně aktualizovanou. Podněty by tudíž měly vycházet právě od nich.

Na základě zkušeností se však jeví jako žádoucí větší propojení jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče, a to jak v horizontálním, tak vertikálním pohledu. K zamyšlení je určitě i otázka větší míry řízení směrování pacientů a následně i s tím spojených finančních toků.

Náklady na zdravotní péči se strmě zvyšují a z dlouhodobého hlediska se zdají být formou aktuálních platebních mechanismů neufinancovatelné. Stejně tak se zvyšují i očekávání a nároky na zdravotní systém jako takový ze strany jeho konzumentů.

Kdybyste si měl vybrat tři kroky, které posunou zdravotnictví kupředu, které by to byly?

a) Dlouhodobější strategické plánování. Stanovení vizí a cílů, kde chceme, resp. kde musíme, s ohledem na očekávaný vývoj, za 5, 10, 15 či 20 let ve zdravotnictví být. Snažit se o maximálně efektivní využití stávajícího systému. Podporovat personální stabilitu systému.

b) Zajistit předvídatelnost a transparentnost úhradových mechanismů tak, aby bylo možné realizovat střednědobé i dlouhodobé strategické záměry rozvoje českého zdravotnictví. c) Urychleně analyzovat možnosti zajištění finančních zdrojů k zajištění udržitelnosti i potřebného rozvoje zdravotnického systému.

Za hlavní problém našeho zdravotnického systému vidím na všech stranách absenci účinných motivačních prvků k efektivnímu chování a dlouhodobé udržitelné finanční stabilitě. Stát je trvale v předvolební situaci a politikům chybí odvaha navrhnout stabilizační prvky, které ale, aby byly účinné, musí být politicky nepopulární. Proto neexistuje motivace pacientů na efektivním chování a čerpání jen potřebné péče. Mnohé problémy jsou dlouholetá tabu či posvátné krávy, u kterých není vůle je řešit či alespoň postupně narovnávat. Pojišťovny jsou jen „přerozdělovny“ peněz, nemají prostor vytvářet vlastní a účinnou zdravotní politiku.

Existuje nerovné prostřední pro poskytovatele nejen uvnitř segmentu nemocnic, ale i mezi nemocnicemi a poskytovateli ambulantní péče, laboratořemi apod. O přechodu z financování za existenci poskytovatele k odměně za splnění parametrů a kvality se snad hovoří déle, než paměť sahá. Celý systém každý rok čeká na rozhřešení ve formě úhradové vyhlášky a vývoj jde více méně samospádem.

Máte pocit, že svoji nemocnici můžete skutečně dobře řídit? Pokud ne, co by mělo být jinak?

Nemocnice se pohybují ve významně pokřiveném konkurenčním prostředí. Za stejnou péčí dostávají rozdílné úhrady v řádu až desítek procent nejen od jedné zdravotní pojišťovny, ale i mezi nimi. Investiční obnova nemovitého majetku není obsažena v úhradách zdravotní péče (nevím, jak se nyní reálně řeší v CZ DRG). Přístup k investičním dotacím nemá potřebná jednotná pravidla, např. některé krajské nemocnice dostávají subvence v řádech stovek miliónů.

Nerovnováha je i mezi segmenty péče, příkladem je skutečnost, že pokud nemocniční lékař dostane možnost či kontrakt v ambulantní sféře, odchází. Není dlouhodobě udržitelné, aby lékař v ambulanci za hodinu práce fakturoval více než tým nemocnice pracující hodinu na operačním sále.

Řešení nedostatku personálu je denním problémem. Jedním z pozitiv současné situace je naplnění stavů počtu pomocného ošetřovatelského personálu po jeho uvolnění v důsledku dopadu koronaviru na jiné segmenty hospodářství.

Synonymem pro nemocnici je 24hodinový provoz, který je náročný finančně a personálně. Současně je s tím spojené trvalé a dlouhodobé zatížení personálu, který nemá potřebnou perspektivu změny. Mnozí to řeší snižováním úvazků, odchodem do ambulantní sféry bez nočních služeb či odchodem mimo zdravotnictví.

Současné řízení okresní nemocnice je trvalý stres o provozní udržitelnost a má daleko ke koncepčnímu řízení na podkladě predikovatelného vývoje.

Změn musí být více a v mnoha oblastech.

Především zvýšit počet personálu a snížit jeho trvalé zatížení přesčasovou a 24hod. péčí v rámci ÚPS. Zvětšením týmů se dosáhne jejich větší stability a rezistence proti odchodům jednotlivců. Jediné rychlé řešení vidím v koncentraci akutní a 24hod. péče do menšího počtu nemocnic spojený s přesunem personálu a finančních prostředků. Vodítkem může být návrh sítě nemocnic s urgentními příjmy.

Dále narovnání úhradových mechanismů jak mezi nemocnicemi, tak i mezi jednotlivými segmenty, aby např. nedocházelo k přetahování pracovníků z důvodu nerovného financování.

Nastavení jednotných pravidel pro investiční obnovu nemocnic zařazených do sítě akutní péče bez ohledu na právní formu.

Zavést motivační kritéria pro čerpání zdravotní péče, která by konkrétně v nemocnicích snížila poskytování odkladné péče, kterou je možné místo urgentních příjmů a příjmových ambulancí nemocnic poskytovat v pracovní době v příslušných ambulancích.

A po narovnání podmínek vystavit nemocnice většímu konkurenčnímu tlaku.

Motivuje současný způsob úhrady zdravotních služeb, a kontraktace jejich rozsahu, ke zvyšování efektivity a kvality? Co a jak by se dalo zlepšit?

Vedle výše popsaných systémových úhradových nerovností bych rád zdůraznil další disproporce mezi segmenty péče. Důkazem je viditelný rozvoj poskytovatelů v oblasti ambulantní a komplementární péče. Nejen že nemají ekonomickou zátěž vysoce nákladné 24hod. péče, ale mají i možnost volby rentabilních oborů.

Ještě více je zvýrazněné u komplementárních poskytovatelů, kde je zřejmé dlouhodobé přecenění „práce strojů“ na úkor lidské práce. Celé je rámované větší smluvní volností a u nejvíce inovativních poskytovatelů bezesmluvním vztahem, resp. s tržní tvorbou ceny služeb mimo zdravotní pojištění.

Ačkoliv mají klasičtí poskytovatelé, resp. nemocnice s povinností služby 24/7 vyšší míru jistoty kontraktu, je jejich situace vykoupena politickou tvorbou ceny služeb, těžkopádností kontraktace a v podstatě povinností či odpovědností za dostupnost péče.

Pro poskytovatele bych navrhoval větší míru smluvní volnosti, samozřejmě podloženou vyšším tlakem na kvalitu a přidanou hodnotu pro plátce a pacienty.

Menší nemocnice musí kompenzovat vysoké náklady spojené s provozem 24/7 zvyšováním efektivity a poskytováním dalších služeb. Bez toho se neobejde i s rozšiřováním spektra výkonů, pro které je vybavena, dokáže je poskytnout v potřebné kvalitě, ale naráží na nesouhlas zdravotních pojišťoven.

Změny ale nelze realizovat s dobrým výsledkem jen na jednom vrcholu trojúhelníka, pro pojišťovny musí být vyšší tlak na efektivní využívání prostředků a zajištění péče, politická reprezentace musí nést větší odpovědnost za tvorbu pravidel a celkovou úroveň zdravotnictví.

Jak jsem ale uvedl výše, podmínkou pro větší soutěž o kontrakty je prvotní narovnání prostředí, ve kterém se nemocnice pohybují.

Očekáváte od výstupu projektu DRG Restart narovnání poměrů ve financování našich nemocnic?

Prozatím je pro mě DRG Restart spíše zklamáním. Původně byl deklarován, tuším, na 3 roky a sliboval zprůhlednění, zefektivnění, zjednodušení, zpřesnění, narovnání relací v úhradách ústavní péče.

Většině zdravotnických odborníků bylo jasné, kde jsou příčiny neodůvodněných rozdílů v úhradách a homogenitě mnoha skupin. Ve chvíli, kdy analytická část projektu dospěla k objektivizaci problematických DRG skupin, vývoj projektu se výrazně zpomalil. Není možné dostát větší transparentnosti a narovnání relací bez toho, aby došlo ke střetu se zájmy mnoha vlivných skupin v segmentu nemocnic. Pro rok 2021 a nyní i 2022 se objevily snahy o sbližování základních sazeb. Na druhou stranu se objevily nové parametry, které v podstatě znemožňují porovnání úhrad srovnatelné péče.

Absence významných nesouhlasných reakcí potenciálně ovlivněných typů nemocnic spíše svědčí o tom, že prozatím nepůjde o potřebné změny.

Přispělo zvyšovaní platů/mezd v nemocnicích ke stabilizaci jejich personální situace?

Zvyšování mezd v posledních letech odvrátilo kolaps péče minimálně v určitých oblastech, ošetřovatelský personál již neodchází s odkazem, že v Lidlu bude mít více peněz. Také se podařilo i v důsledku ztráty pracovních míst v době koronavirové epidemie doplnit stavy nižších zdravotních pracovníků. Politické rozhodnutí o zvyšování mezd tedy přineslo určitou míru stability. Nemohlo však zvýšit počet pracovníků tak, aby došlo ke snížení neadekvátní zátěže spojené s 24hod. provozem. Ačkoliv jsou nyní nemocnice vnímány jako stabilní místa s pravidelnou a zvyšující se mzdou, zůstávají synonymem pro velké pracovní zatížení v třísměnném provozu. Mnozí pracovníci si snižují úvazek, mnozí v případě, že se jim naskytne příležitost méně exponovaného místa především v ambulantní sféře, z nemocnic odchází.

Bohužel se nezměnila situace v oblasti lékařů, vyšší mzdy více lékařů nemohly přivést, lékaře lze získat prakticky pouze vyšší nabídkou a odchodem z jiné nemocnice.

Bohužel se nedomnívám, že zvyšování mezd se děje na podkladě zvyšování efektivity systému, na podkladě trvale udržitelného mechanismu, ale spíše částečně i na úkor zadlužování státu.

Zvyšování mezd tedy odvrátilo zásadní výpadky péče, pokud ale nebude docházet k narovnávání pokřivených relací a regulaci politicky deklarovaného neomezeného čerpání péče, externí zdroj financí pro zdravotnictví se zastaví, problémy v personální oblasti se rychle vrátí.

Jak se zvýšení platů/mezd promítlo do struktury nákladů nemocnice?

U menších nemocnic okresního typu došlo ke zvýšení podílu osobních nákladů na obratu nemocnice, což vede i k vyšší míře závislosti na politických rozhodnutích o zvyšování mezd, snižování manévrovacího prostoru v ekonomice a potenciálně nižšímu objemu investic.

Jaký očekáváte vývoj zdravotnických financí v dalších letech a jak se promítne do chodu Vaší nemocnice?

Bohužel nijak optimisticky, není podložen ani potřebnými vnitřními změnami systému, ani dobrým hospodařením státu.

Švédský stůl se nezměnil, síť poskytovatelů a její struktura se příliš také nezměnila. Stát je nadále zřizovatelem největších nemocnic, kraje z veřejných prostředků subvencují jen některé lůžkové poskytovatele.

Bude velmi záležet na tom, jak se bude stát a kraje chovat v rámci budoucích nutných úsporných opatření. Zdali bude měřit všem stejně, nebo zvýhodňovat některé poskytovatele či zájmové skupiny. Menší nemocnice mají menší týmy, které mají nižší míru stability. Odchod jednotlivců znamená velké problémy, odchody více jednotlivců uzavření celých oborů.

Současná koronavirová situace ještě více obnažila některé problémy, na které menší nemocnice dlouhodobě upozorňují. Jde například o úhradu intenzivní péče, jejíž ekonomická bilance se teprve po bonifikaci úhrad z důvodu covidu dostala do pozitivní bilance. Přestože jsme již v minulosti provedli redukci počtu lůžek intenzivní péče a její centralizaci, výše úhrad před epidemií nestačila k dosažení alespoň vyrovnaného hospodaření. Výše příplatků za covid a její odraz v ekonomické bilanci intenzivní péče na druhou stranu ukazují, že jejich výše nebyla podložena reálnou ekonomickou kalkulací a byla spíše politicky přestřelena či lobbována podobně, jako je politicky podhodnocena běžná péče v jiných úhradách segmentu nemocnic.

Jaké změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb pokládáte za potřebné k tomu, aby zdravotnictví drželo krok s vývojem medicíny a společnosti?

Z pohledu mikroekonomického, tedy nemocnice, potřebujeme přiměřenou ekonomiku a potřebný prostor pro činnost. Pokud ekonomiku nedokáže v regulovaném systému zajistit stát prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění, je třeba přistoupit k vyšší míře deregulace a stát se musí soustředit na pravidla hry a zajištění dostupnosti péče.

Nechci existenční pseudostabilitu a levné peníze výměnou za smluvní vazalství a politickou cenotvorbu. Víme, kolik a kdy a komu je třeba zvyšovat mzdy. Potřebujeme jen korektní podmínky a existenci si zajistíme.

Kdybyste si měl vybrat tři kroky, které posunou zdravotnictví kupředu, které by to byly?

a) Jakýkoliv motivační mechanismus stimulující k efektivnímu čerpání péče.

b) Narovnání relací v úhradových mechanismech a korektní prostředí pro všechny poskytovatele péče ve všech segmentech.

c) Změna smluvních mechanismů a zvýšení kontraktační volnosti spojená s vyšší mírou odpovědnosti zdravotních pojišťoven a zvýšením konkurenčního postavení pojišťoven.

Máte pocit, že svoji nemocnici můžete skutečně dobře řídit? Pokud ne, co by mělo být jinak?

Na tuto otázku je třeba odpovědět s poznámkou, že odpověď se vztahuje k realitě fakultní, tedy státní, nemocnice. Řízení fakultní nemocnice má řadu významných omezení, které soukromý subjekt nemá. Z těch nejzásadnějších jde o plnění veřejného zájmu deklarovaného ve zřizovací listině, které je mnohdy v rozporu s nejlepší cestou generující zisk. Dále skutečnost, že přednostové klinik – klíčoví členové managementu – jsou souběžně podřízení řediteli nemocnice a děkanovi lékařské fakulty a že ve spolupráci s fakultami je potřeba zajišťovat vědu, výzkum a vzdělávání. Státní nemocnice podléhá celé řadě zákonných a podzákonných regulací v oblasti personální politiky, obchodní politiky a podobně a v neposlední řadě právní forma přímořízené organizace státu zakazuje využití mnoha běžných prostředků, jako například úvěrového financování, kterými disponuje například akciová společnost. S ohledem na tato a mnohá další omezení je řízení fakultní nemocnice nejen o managementu, ale i o diplomacii a politice. I přes toto všechno bych řekl, že mně svěřenou nemocnici mohu řídit dobře, pokud se obklopím schopným týmem lidí a získám podporu zřizovatele.

Motivuje současný způsob úhrady zdravotních služeb, a kontraktace jejich rozsahu, ke zvyšování efektivity a kvality? Co a jak by se dalo zlepšit?

K současnému způsobu kontraktace péče bych byl spíše kritický, jelikož vede k velkým nerovnostem v celém systému. V nemocnicích můžeme pozorovat mnoho oborů, které jsou systematicky likvidovány nerovným nastavením úhradových podmínek pro privátní ambulantní sféru a nemocniční provoz. Považuji za dlouhodobě špatné, že v systému existují na jedné straně vysoce lukrativní oblasti, a na stranědruhé oblasti nezajímavé a ztrátové. Dnes je možné si představit dvě stejně velké nemocnice dosahující stejné produkce měřené casemixem, avšak s různým portfoliem oborů, které i při stejné základní sazbě budou jedna v zisku, a druhá ve ztrátě. Zde jsme sice v posledních letech ušli kus cesty, stále ovšem máme hodně co odpracovat.

Očekáváte od výstupu projektu DRG Restart narovnání poměrů ve financování našich nemocnic?

Zde bych se odrazil od své odpovědi na předchozí otázku. Projekt DRG Restart do určité míry opravdu narovnává úhrady mezi obory, a tím do jisté míry i mezi nemocnicemi, stále je ještě ale hodně na čem pracovat. Problematika nerovnosti nastavení podmínek neleží navíc jen v oblasti akutní lůžkové péče, ale i mezi ambulantní a akutní lůžkovou sférou. Příjmy lékařů za hodinu práce v soukromé ambulanci a u lůžka v nemocnici jsou diametrálně odlišné, a tyto ze široka rozevřené nůžky vedou k zásadním potížím v některých oborech.

Přispělo zvyšovaní platů/mezd v nemocnicích ke stabilizaci jejich personální situace?

Zde bych řekl, že radikální růst platů v posledních pěti letech do určité míry personál opravdu stabilizoval. Hovoříme zde o nárůstech o desítky procent za pět let, což je nárůst, který nezažilo žádné jiné odvětví v celé ekonomice. Problém nastal myslím mezi státními přímo řízenými organizacemi a ostatními právními formami nemocnic. Ty státní musely direktivně přidat podle změn v tabulkách, ty soukromé mohly prostředky navíc použít skrze aktivní personální politiku a lépe je zacílit tam, kde jsou nejvíce potřeba. Zároveň docházelo v posledních letech k tomu, že naprostá většina nárůstu v úhradách byla spotřebována na růst platů, což mělo za následek narůstající nedostatky v oblasti movitého i nemovitého vybavení, které dnes do určité míry ovšem kompenzují různé dotační tituly.

Jak se zvýšení platů/mezd promítlo do struktury nákladů nemocnice?

Platy rostly o něco rychleji než ostatní náklady, podíl nákladů na platy se tak o něco zvýšil.

Jaký očekáváte vývoj zdravotnických financí v dalších letech a jak se promítne do chodu Vaší nemocnice?

Současné období je velmi nejisté. To, co se do hospodaření nemocnic ovšem začíná promítat nejvíce, je sektorová inflace v relevantních oblastech. Například růst cen ve stavebnictví je obrovským problémem pro rozvoj nemocnic. Ty staví a rekonstruují často z dotačních prostředků a za dobu mezi jejich přiznáním a realizací a úhradou prací uplyne běžně několik let. Pokud v těchto letech dochází k nárůstu cen o desítky procent, staví to nemocnice mnohdy do obtížně řešitelných situací. Toto platí obzvlášť pro ty státní, které nemohou své rozvojové projekty financovat skrze úvěr.

Jaké změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb pokládáte za potřebné k tomu, aby zdravotnictví drželo krok s vývojem medicíny a společnosti?

Česká republika si v otázce organizace péče musí odpracovat mnoho dluhů z minulosti. To se týká například role primární péče v systému a rozpadu sítě pediatrů. Zároveň nedisponujeme celkovou koncepcí páteřní sítě nemocnic, pouze ji jaksi pomocně suplujeme skrze síť nemocnic s urgentním příjmem. V mnoha regionech se v důsledku demografického vývoje rozpadají jak týmy v nemocnicích, tak síť ambulantních poskytovatelů a musíme přijít na to, jak zdravotníky dostávat do míst, kde je populace potřebuje. V neposlední řadě čelíme obrovské výzvě v podobě elektronizace a na ní navázané telemedicíny, kdy se stále se zrychlujícím příchodem nových technologií bude tlak stále vyšší a vyšší.

Kdybyste si měl vybrat tři kroky, které posunou zdravotnictví kupředu, které by to byly?

a) Významné posílení kompetencí a zároveň odpovědnosti zdravotních pojišťoven.

b) Definice páteřní sítě nemocnic, jejich postavení a povinností.

c) Narovnání úhrad napříč segmenty – motivace zdravotníků k práci tam, kde je systém potřebuje.

Máte pocit, že svoji nemocnici můžete skutečně dobře řídit? Pokud ne, co by mělo být jinak?

Upřímně nemám a toho, co by se mělo změnit, je mnoho. Od vztahů mezi plátci a poskytovateli až po motivace a dostupnost personálu. Tak nevím, čím začít. Začnu penězi, tedy platbou. V letech 2018, 2019 se ve vyúčtování se zejména VZP (majoritní plátce 80 % pojištěnců) rozhodla že „prolomí těžební limity“ ve formě horních produkčních limitů, a uhradila fakticky veškerou vykázanou, oprávněně poskytnutou a revizí neodmítnutou péči. Stačilo hladce k vyrovnanému hospodaření. Můžu vás ujistit, že už léta nejsme nuceni z důvodu dostatečné produkce vymýšlet nějaké fígly a bohatě nám stačí dodržovat platnou metodiku DRG. V daných letech bylo ještě IR, ale platí i pro CZ. Peníze by měly jít tam, kde je péče poskytována.

Ohledně personálu jen krátce. Přál bych si, abych si mohl personál vybírat a nechávat si jen schopné, pracovité a motivované. Situace, kdy musím zdravotníky uplácet, aby vůbec nastoupili, a dělají to všichni a nepokrytě, je blbě. Co pro to udělat je na dlouhý rozbor.

Motivuje současný způsob úhrady zdravotních služeb, a kontraktace jejich rozsahu, ke zvyšování efektivity a kvality? Co a jak by se dalo zlepšit?

Asi bychom si museli říci, co je efektivita a kvalita a jak ji budeme měřit. Pokud budu porovnáván s vysoce elektivním zařízením (zpravidla soukromoprávním) poskytující vybranou péči a jen vybraným pacientům, nemůžu konkurovat nikdy. Jsme veřejnoprávní nemocnicí, která se musí postarat o všechny, kteří se jinak nevešli, nebo by nezaručovali přiměřený zisk. Zlepšení a možnosti jsem naznačil už v předchozím bodě. Je dle mého také nutno zohlednit možnost, či naopak nemožnost výběru pacientů a stavů, o které se starám. Opět složitá diskuse, která se nevede v rámci propagace soukromoprávního zdravotnictví.

Očekáváte od výstupu projektu DRG Restart narovnání poměrů ve financování našich nemocnic?

Ano a dle mého, byť limitovaně, nastalo. Další kultivaci je možno zlepšit. Platit se má za práci a poskytování péče, je-li správné, nemůže se nevyplatit.

Přispělo zvyšovaní platů/mezd v nemocnicích ke stabilizaci jejich personální situace?

Rozhodně ano, odkrylo ale jiné problémy, které někteří mylně považují za negativní efekt. Zejména masivní porušování pracovně právní legislativy.

Jak se zvýšení platů/mezd promítlo do struktury nákladů nemocnice?

Tak, jak se projevují náklady všude v civilizovaném světě. Roste objem osobních nákladů na celkových. Situaci u některých zařízení zkreslují nákladné položky, centrová léčba apod. Z hlediska hodnocení nákladů a podílu osobních je třeba říci, co je nemocnice jako podnik. Většina zaměstnanců jsou vysokoškoláci a středoškoláci s vyšším vzděláním. Strukturou se tedy blíží spíše technologické např. IT firmě než výrobnímu závodu. V těchto firmách je struktura nákladů velmi podobná. Počítač nestojí nic, IT specialista hodně.

Jaký očekáváte vývoj zdravotnických financí v dalších letech a jak se promítne do chodu Vaší nemocnice?

Upřímně nevím, nedošlo k celospolečenské diskusi o tom, jaké chceme zdravotnictví a kolik za něj zaplatíme. Je to jednoduchá matematika. Problém je neochota významné a bohaté části populace podílet se na solidárním financování. Souvisí to s nízkou úrovní společenských vztahů, odpovědnosti a dalších negativních jevů polistopadového vývoje v ČSR a ČR.

Jaké změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb pokládáte za potřebné k tomu, aby zdravotnictví drželo krok s vývojem medicíny a společnosti?

Určitě je třeba provést revizi a redefinici sítě jak lůžkových, tak ale i ambulantních poskytovatelů péče. Systém utrácí za „nepéči“, neplatí za poskytnuté služby. Jen jako příklad a rozhodně ne jediný. Fixní platba za primární péči, bez povinnosti konat funkci „strážce“ brány je nesmyslná. Navíc v kombinaci volného pohybu pojištěnce na trhu služeb a jejich čerpání.

Kdybyste si měl vybrat tři kroky, které posunou zdravotnictví kupředu, které by to byly?

Definice sítě, definice práv a povinností, definice nároků, a především rovné postavení poskytovatelů.

Máte pocit, že svoji nemocnici můžete skutečně dobře řídit? Pokud ne, co by mělo být jinak?

Obecně mám pocit, že vliv managementu na řízení nemocnic je velmi limitován. Systém českého zdravotnictví je obrovským způsobem ovlivňován politikou a zájmovými skupinami a chybí dlouhodobá strategie rozvoje zdravotnictví akceptovaná napříč politickým spektrem. Improvizuje se a management nemocnic se každý rok turbulentně přizpůsobuje novým podmínkám a novému zadání. Každoročním tématem je hlavně plošné navyšování mezd/platů, ale řešení zásadních problémů, které by systému prospěly, jsou odkládány. Je nám všem asi jasný i důvod – blížící se volby krajské, sněmovní. Bylo by nepopulární říkat voličům, jak velký bude za chvíli problém v udržitelnosti financování a dostupnosti péče a jaká opatření je nezbytné udělat. Systém zdravotnictví v ČR je typický rigidním nastavením plateb za péči, nespravedlivým způsobem alokace finančních zdrojů mezi jednotlivé aktéry zdravotní péče a nereflektující vývoj ve společnosti. Proto si myslím, že základ řešení je právě v existenci dlouhodobé koncepce tak, aby systém byl stabilní a predikovatelný na delší období. Aby bylo jasné, jakým způsobem bude systém reagovat na zvyšující se náklady spojené s poskytováním zdravotní péče, na nedostatek lidských kapacit, a hlavně na neomezenou a neregulovanou poptávku občanů.

Motivuje současný způsob úhrady zdravotních služeb, a kontraktace jejich rozsahu, ke zvyšování efektivity a kvality? Co a jak by se dalo zlepšit?

Nemotivuje. Důvod je jasný. Financování je založeno na jednoročních úhradových mechanismech, tzv. úhradových vyhláškách, ve kterých se zobrazuje historicky nastavená platba, která je každým rokem různě ohýbána indexací, změnami mezi paušály, pseudo-výkonovou platbou a regulacemi. To všechno má za následek rozdílné sazby mezi poskytovateli a plátci. Systém je založený na kvantitě, nikoliv kvalitě péče, kterou by měl pacient dostávat. Jedním z řešení a narovnáním tohoto způsobu financování nemocnic je platba za případ, tedy DRG, který se u nás však už desítky let kultivuje. Jeho postupným nasazením by každá nemocnice dostávala za stejnou diagnózu stejnou finanční částku. Výsledkem by byla větší efektivita systému, možnost srovnání a větší tlak na zajištění kvality péče.

Očekáváte od výstupu projektu DRG Restart narovnání poměrů ve financování našich nemocnic?

Systém DRG by sice přinesl významnou změnu v motivaci poskytovat zdravotní péči efektivně a kvalitně, ale jsem poněkud skeptická při jeho uplatňování v rámci úhrad. Právě to, jak bude využíván pro úhrady, je zatím neznámá. Náklady na péči však rostou, a to zásadním způsobem. Stoupá počet státních pojištěnců, kteří jsou ti nejnákladnější pacienti, a platba za ně musí být pravidelné valorizována. Navíc je konečně potřeba si přiznat, že musíme do celé hry vtáhnout i občana, individuální zodpovědnost za zdravotní stav a prevenci vzniku onemocnění, dále i jeho soukromé prostředky formou připojištění nad/mimo rámec vymezeného rozsahu hrazených služeb, který je potřeba definovat.

Přispělo zvyšovaní platů/mezd v nemocnicích ke stabilizaci jejich personální situace?

Všichni se jistě shodneme, že navyšování platů/mezd v nemocnicích bylo nutné a již několikátým rokem se děje formou významného, plošného navyšování. Tímto se alespoň částečně srovnala práce zaměstnanců nemocnic s konkurencí v jiných oborech a v soukromé sféře. Nicméně ke stabilizaci personálu, jak vidíme, nedošlo, navíc stále dochází k odlivu lékařského personálu do soukromé ambulantní sféry. Tato problematika je závažnější, než se na první pohled zdá a plošné navyšování bez systémových změn tento kruciální problém neřeší. Změny musí nastat v systému organizace práce a v systému vzdělávání, a to jak pre-, tak postgraduálním. Absence zákonné definice nároků pacienta na rozsah hrazených služeb je stále více zdrojem napětí a nervozity u zdravotníků, kteří z obavy stížností indikují mnohdy zbytečná vyšetření či přetěžují lůžkovou péči. To také nepřispívá k atraktivitě daného segmentu. Zásadní důvod ale vidím v hodnotové změně společnosti. Fakt, že mladší generace má nastavený jiný poměr priorit mezi kariérním životem a osobním životem, musíme přijmout a musíme s ním v rámci personální politiky i počítat.

Jak se zvýšení platů/mezd promítlo do struktury nákladů nemocnice?

Významně. Největší nákladovou položkou v celkové bilanci nemocnice tvoří právě osobní náklady, které se v současné době, právě díky opakovanému plošnému navyšování pohybují okolo 45 % výdajů u fakultních nemocnic, u regionálních nemocnic 60-65 %. Nejvyšší podíl osobních nákladů je u nemocnic následné péče, kde dosahuje až 75 %. Vzhledem k nerovnosti úhrad mezi jednotlivými poskytovateli a plátci jsou plošným navyšováním mzdových nákladů ohroženi ve své finanční stabilitě menší, regionální nemocnice. U těchto poskytovatelů každoroční navýšení uvedené úhradové vyhlášky stačí tak maximálně právě na opakovaně nařizované zvyšování platů/mezd. Z toho jednoznačně vyplývá, že po zaplacení nákladů na léky, spotřební materiál, energie a služby tyto nemocnice již nemají prostředky na nákupy technologií a potřebné investice. Jsou pak zcela závislé na dotačních titulech a na pomoci svých zřizovatelů.

Jaký očekáváte vývoj zdravotnických financí v dalších letech a jak se promítne do chodu Vaší nemocnice?

Kombinace stárnutí populace a potřeba poskytovat co možná nejlepší zdravotní péči s využitím rychle se vyvíjejících drahých technologií předurčuje další vývoj v oblasti udržitelnosti financování zdravotnického systému. Zdravotní péče bude jednoduše dražší. To, jakým způsobem se tato situace promítne do chodu naší nemocnice, je otázka, na kterou odpoví vláda a politici nastavením další strategie v této oblasti. Například jestli nahradí přežitou úhradovou vyhlášku jinými platebními nástroji – katalogy hrazených služeb, DRG – platbou za pacienta, dohody poskytovatelů s pojišťovnami a jestli umožní vstoupit do systému plateb soukromým zdrojům, a to třeba formou přímé platby nebo připojištění. Další otázkou bude systém nárůstu plateb za státní pojištěnce atd. Odpovědi na tyto otázky budou dál určovat vývoj všech aktérů působících v českém zdravotnictví.

Jaké změny ve struktuře a organizaci zdravotních služeb pokládáte za potřebné k tomu, aby zdravotnictví drželo krok s vývojem medicíny a společnosti?

Je jasné, že vývoj medicíny, změny zdravotních potřeb obyvatelstva, vstup drahých technologií, nové komunikační a informační technologie, nové požadavky pacientů, požadavky na kvalitu a nedostatek personálu předurčí novou strukturu a organizaci zdravotních služeb. Nemocnice musí změnit systém svého fungování jak uvnitř, tak i navenek. Povede to k důrazu na posílení primární péče, koncentrace drahých technologií ve specializovaných centrech, ke sledování kvality péče formou nových úhradových mechanismů, v rámci malých a středních nemocnic důraz na jednodenní péči, elektronizaci, digitalizaci a telemedicínu, úzce spolupracující síti propojených poskytovatelů, posílení následné péče a propojení sociálního a zdravotního systému.

Kdybyste si měla vybrat tři kroky, které posunou zdravotnictví kupředu, které by to byly?

Pokusím se spíš definovat tři okruhy problémů, jejichž vyřešení by posunulo zdravotnictví kupředu. Prvním okruhem je skupina opatření související s vyřešením ekonomického problému s nedostatečnými zdroji ve zdravotnictví a zároveň neomezenou poptávkou občanů s pocitem, že vše je zadarmo a na vše je nárok. Mezi tato opatření patří např. pravidelně nastavená valorizace platby za státní pojištěnce, nové úhradové mechanismy, možnosti vstupu soukromých finančních prostředků cestou definice nároků na hrazenou zdravotní péči atd. Bez dostatečných finančních zdrojů nebudeme schopni vyřešit stále rostoucí náklady spojené s demografickým vývojem ve společnosti, tj. stále rostoucí skupinou neproduktivních polymorbidních chronicky nemocných pacientů a dále stále rostoucími náklady na růst nákladů na léky a zavádění nových technologií.

Druhým okruhem je pak nedostatek personálních kapacit, a to jak v kategorii lékařů, tak i v kategorii nelékařů, zejména v segmentu primární ambulantní péče a lůžkové péče oproti segmentu specializované ambulantní péče. Opět je to souhrn opatření vedoucích k jejich efektivnímu využívání a ke zvýšení atraktivity oboru. Jedná se např. o systém ocenění jejich práce, systém vzdělávání (pre- i postgraduální) a změna organizace jejich práce.

Třetím okruhem je pak elektronizace a digitalizace ve zdravotnictví a aplikace telemedicíny jako způsobu poskytování zdravotní péče. Tato opatření by vedla ke snížení administrativní práce, k propojení informací o pacientovi a jeho pohybu v systému a čerpání zdravotní péče a v neposlední řadě odstranění duplicit vyšetření. Všechna tato opatření jednoznačně povedou k větší kvalitě a efektivitě v poskytování i čerpání zdravotní péče.