Jak bude regulována cena a úhrada zdravotnických prostředků?

Pokud nebude zákon schválen, hrozí, že pojištěnci budou už v příštím roce zatíženi spoluúčastí ve výši 25 procent z ceny každého poukazového zdravotnického prostředku. Jak nahlíží na úhradovou problematiku zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0 Pavel Vepřek a poradce ministra zdravotnictví ČR Jakub Král?

I zdravotnice ošetřující ránu na noze pacientky se mohou dotknout změny v úhradách zdravotnických prostředků.

Ekonomicky racionální systém otevřený vstupu Jak bude nových technologií

V lůžkové péči je nejekonomičtější zdravotnický prostředek hrazen plně, prostředky vyjmenované v příloze zákona jsou v ambulantní péči hrazeny do výše stanoveného limitu a ty v ní neuvedené jsou hrazeny ze 75 %. Pro reálný ekonomický život je to málo vymezující, a tak skutečné rozhodování o tom, jaký zdravotnický prostředek dostaneme, se odehrává na úrovni zdravotních pojišťoven a následně v nemocnicích a ordinacích lékařů.

Ve zdravotních pojišťovnách se nástrojem regulace staly číselníky, ve kterých je výše úhrady zdravotnického prostředku nastavena dle ceny jeho nejméně ekonomicky náročné varianty zjištěné průzkumem trhu. Regulaci na úrovni lékařů tvoří limity nastavené podle historických nákladů a doktory straší penalizace při jejich překročení. V loňském květnu zrušil Ústavní soud institut ekonomicky nejméně náročné varianty i průzkumu trhu s účinností od začátku příštího roku.

Cílem nové právní úpravy je popsání procesu, kterým státní autorita, v tomto případě nejspíše také SÚKL, nastaví zdravotnickému prostředku úhradu. Záměr stejný jako u léčiv, ale provedení musí respektovat zásadní odlišnosti zdravotnických prostředků od léčiv. Vzhledem k tomu, že mají kratší životní cyklus, problematickou patentovou ochranu, vlastnosti obtížněji srovnatelné a jako skupina jsou velmi heterogenní, tak i celý proces musí být jednodušší, pružnější a sofistikované hodnocení užívat jen opravdu tam, kde to má smysl. Cílem je systém, ve kterém budeme mít jasně vymezený nárok a finanční limity, který bude jak ekonomicky racionální, tak otevřený vstupu nových technologií. Návrh zákona v paragrafovém znění je v současné době proklepáván v připomínkovém řízení a podle většinových ohlasů se zdá, že byl uchopen správně. Přispělo k tomu i nebývalé zapojení pacientských skupin při jeho tvorbě.

Je to taková dobrá ukázka způsobu, jak my v Česku řešíme problémy. Dlouho je zametáme pod koberec a tlučeme po hlavách ty, kteří chtějí něco dělat. Pak padne kosa na kámen a najednou to klape jako z partesu.

MUDr. Pavel Vepřek
zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0

Bořit umí každý, tvořit jen někdo

Problematika zdravotnických prostředků hrazených na poukaz (berle, vozíky, proužky na měření glykémie, pomůcky pro stomiky atd.) byla vždy spíše popelkou stojící opodál, neboť z hlediska nákladů veřejného zdravotního pojištění představuje relativně marginální položku oscilující kolem 7 mld. Kč ročně. V minulosti se sice opakovaně objevila kritika, že systém je nefunkční, nespravedlivý a netransparentní, avšak když někdo přišel s novou koncepcí, ať již byla jakákoliv, vždy se našlo dost bořičů, kteří dokázali smést návrh ze stolu. Tentokrát je však situace zásadně odlišná, neboť nález Ústavního soudu dostává všechny dotčené strany do pozice, kdy nepřijetí nové právní úpravy bude jejich porážkou. Přestože mají zdravotní pojišťovny, pacienti, odborné společnosti, profesní komory či průmyslové asociace různorodé zájmy, nyní zasedli za jednací stůl a chovají se velmi konstruktivně. Možná je to i tím, že si nikdo nepřeje, aby 1. 1. 2019 prohráli všichni. K této myšlence se ještě dále vrátím, nicméně považuji za důležité zrekapitulovat i dosavadní vývoj, a to hned ze dvou důvodů. Za prvé se nyní v terénu účelově interpretuje fakt, proč se do cíle nedostal tzv. sněmovní tisk 88 a se překrucuje i to, co řekl (resp. napsal) Ústavní soud, či dokonce, jak přesně rozhodl.

V letech 2011–2013 fungovala na Ministerstvu zdravotnictví Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků. Účastnily se jí zdravotní pojišťovny, odborné společnosti, profesní komory i průmyslové asociace. Výsledkem jednání byl tzv. kategorizační strom, který byl následně zakomponován do novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Materiál schválila vláda Petra Nečase, než ho ale stihla projednat Poslanecká sněmovna PČR, došlo k vládní krizi, padla vláda a poslanecká sněmovna se rozpustila. Úřednická vláda Jiřího Rusnoka identický návrh opět schválila a poslala jej znovu do poslanecké sněmovny. Zde byl návrh přijat všemi přítomnými poslanci v prvním čtení, avšak před druhým čtením (na počátku roku 2014) nastoupila vláda Bohuslava Sobotky a ta danou novelu stáhla z projednávání s tím, že je vůči pacientům příliš benevolentní, bere zdravotním pojišťovnám kompetenci provádět průzkumy trhu a stanovovat ekonomicky nejméně náročné varianty, v důsledku čehož hrozí navýšení nákladů systému veřejného zdravotního pojištění až o 1 mld. Kč ročně.

V roce 2015 podala skupina senátorek a senátorů návrh Ústavnímu soudu, aby zrušil právě instituty průzkumu trhu a ekonomicky nejméně náročné varianty zdravotnického prostředku. V létě 2015 představil tehdejší ministr Svatopluk Němeček úplně nový koncept úhradové regulace zdravotnických prostředků, který byl téměř absolutní kopií úhradové regulace léčiv. Zásadní odlišnosti v oblasti zdravotnických prostředků, absence potřebných dat a celková neproveditelnost a administrativní náročnost této koncepce vedly k okamžitému zániku daného materiálu, který neprošel ani vnitřním připomínkovým řízením. V květnu 2017 nařídil Ústavní soud veřejné projednání návrhu senátorek a senátorů, kde se mj. velmi zajímal o reálnou praxi zdravotních pojišťoven. V červnu 2017 vydal Ústavní soud nález, kterým kompletně zrušil oba napadené instituty s účinností ke konci roku 2018. Dal tedy zákonodárcům cca rok a půl času na přípravu nové právní úpravy.

Během celé druhé poloviny roku 2017 nevzniklo v této oblasti nic víc než první draft RIA (analýza dopadů různých variant řešení). Po nástupu ministra Adama Vojtěcha byla během několika dnů obnovena Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci. Nově do ní byly zapojeny Pacientská rada MZ, Národní rada osob se zdravotním postižením a Koalice pro zdraví. Během několika jednání v rozpětí necelého jednoho měsíce se podařilo dosáhnout shody drtivé většiny zástupců odborné veřejnosti na finální podobě tezí budoucí úhradové regulace zdravotnických prostředků. Ministerstvo zdravotnictví si nechalo stanoviska všech stakeholderů potvrdit i písemně, aby nedošlo k tomu, že se v šibeničních termínech zpracuje celá koncepce, včetně paragrafového znění, a poté se v poslanecké sněmovně ozvou klíčoví stakeholdeři, že zásadně nesouhlasí se základními principy nové právní úpravy. Bylo to tedy pojato ve stylu „protestujte nyní, pokud tak neučiníte, pomlčte (resp. souhlaste) i na konci legislativního procesu“. To samozřejmě nebrání tomu, aby se v celém legislativním procesu ladily detaily a činily parametrické změny. V rámci Pacientské rady MZ vznikly dvě ad hoc pracovní skupiny. První ke kategorizaci zdravotnických prostředků a druhá k revizi nároku pojištěnců v oblasti tzv. zdravotně- sociálního pomezí.

Harmonogram legislativního procesu Ministerstva zdravotnictví zveřejněný v článku časopisu InSIGHT

Do konce ledna se podařilo zpracovat kompletní paragrafové znění nové koncepce, a to bylo následně rozesláno do vnitřního připomínkového řízení. Připomínková místa již doručila své připomínky, přičemž většina z nich je velmi konstruktivních. Zásadní nesouhlas s koncepcí vyjádřilo jen Grémium majitelů lékáren, které však nebylo ve vnitřním připomínkovém řízení samostatně osloveno, neboť provozovatelů lékáren se týká pouze obchodní přirážka, která však není součástí dané novely, dokonce ani součástí předmětného zákona. Navíc ostatní lékárenské segmenty koncepci jednoznačně podpořily (pochopitelně s konstruktivními připomínkami) a aktivně se podílejí na jejím vzniku. Současně byli zástupci odborné veřejnosti požádáni o komplexní aktualizaci a revizi kategorizačního stromu. Nyní se připravuje vypořádání celého vnitřního připomínkového řízení. Koncepce již byla s pozitivním ohlasem představena členům Výboru pro zdravotnictví PS PČR a současně se připravuje kulatý stůl pro členy Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku v Senátu PČR.

Ministerstvo zdravotnictví při přípravě budoucí úhradové regulace zdravotnických prostředků hrazených na poukaz sleduje především následující cíle:

naplnění požadavků Ústavního soudu na zakotvení konkrétního nároku pacienta přímo v zákoně;
dosažení nezbytné úrovně transparentnosti, zapojení všech dotčených stran a zavedení opravných prostředků;
proveditelnost a přiměřená administrativní zátěž jak pro administrující instituci, tak pro regulované subjekty;
zabránění rigidnímu modelu, který neumožní pružné reakce na změny cenové hladiny na trhu;
snaha o nenavýšení nákladů systému zdravotního pojištění.

Na přípravě koncepce se kromě Ministerstva zdravotnictví intenzivně podílejí subjekty Státní ústav pro kontrolu léčiv, všechny zdravotní pojišťovny, odborné společnosti (rozesílání všech podkladů, koordinaci a komunikaci zajišťuje ČLS JEP), Pacientská rada MZ, zastřešující pacientské organizace, profesní komory (ČLK, ČLnK i ČSK) a průmyslové asociace.

Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků se drtivou většinou svých členů shodla na následujících principech budoucí právní úpravy:

kategorizační strom v příloze zákona;
preskripční, indikační, množstevní a frekvenční limity v příloze zákona;
úhradové limity v příloze zákona;
agendu bude administrovat Státní ústav pro kontrolu léčiv;
případná odvolání bude řešit Ministerstvo zdravotnictví, přezkum ve správním soudnictví;
ohlašovací princip (možnost předběžného stanoviska i zpochybnění);
Státní ústav pro kontrolu léčiv řeší ve správním řízení jen excesy (cca 5 až 10 % agendy);
publikace formou seznamu zdravotnických prostředků hrazených na poukaz;
DNC (dvě formy – dorovnání ceny, snížení úhrady zaměnitelných zdravotnických prostředků);
cenová soutěž (snížení úhrady zaměnitelných zdravotnických prostředků).

Z nastíněných tezí je zřejmé, že je navržen hybridní režim přinášející jasně garantovaný nárok pojištěnce jak z hlediska spektra poskytovaných pomůcek, tak z pohledu všech úhradových limitací, jenž však v sobě současně obsahuje dva nástroje umožňující flexibilně reagovat na cenové poklesy na trhu. Podrobnosti takto stručně představené koncepce budou nyní důkladně diskutovány na mnoha odborných fórech, aby se minimalizovaly komunikační šumy a společně se nám podařilo dosáhnout aplikovatelné, funkční a transparentní právní úpravy, která nastaví rovné podmínky pro všechny dotčené strany. Hlavní je vyvarovat se situace, kdy „spadne“ velká část zdravotnických prostředků do režimu 25 % doplatku a současně budou moci dodavatelé prakticky bez omezení navyšovat ceny. To by paradoxně vedlo jak k navýšení nákladů systému veřejného zdravotního pojištění, tak k nárůstu spoluúčasti na straně pojištěnců. Pevně tedy věřím, že všichni ocení velmi otevřený a transparentní přístup Ministerstva zdravotnictví a konstruktivně přispějí k dopracování nové právní úpravy. Bořit umí každý, tvořit jen někdo. Mám velkou radost, že tvořiví lidé v současné době převládají, přestože mají vždy těžší pozici.

JUDr. Bc. Jakub Král, Ph.D.
poradce ministra zdravotnictví ČR