Nemocnice tvoří údernou sílu našeho zdravotnictví a na kvalitě jejich řízení opravdu hodně záleží.
Jaké to je řídit u nás nemocnici a s čím se jejich manažerky a manažeři dlouhodobě potýkají? Pojďme se podívat do kuchyně nemocničního managementu.
Na styl řízení nemocnice má významný vliv její corporate governance. Zatímco u většiny nemocnic má formu standardní obchodní společnosti a pro jejich správu platí jednotná pravidla, ty největší se stále nacházejí v provizoriu ze začátku devadesátých let.
Situace, kdy o úspěšnosti ředitele nerozhodují výsledky spravované instituce, ale čistě politika, k efektivnímu řízení nepřispívá. Současný model samostatných příspěvkových organizací s dvojkolejným řízením, bez možnosti nakládat s majetkem a využívat finanční nástroje, s ředitelem v zaměstnaneckém poměru, jmenovaným a odvolávaným ministrem, opravdu není dobrý.
Po desetiletí se neumíme rozhodnout, zda těmto nemocnicím dáme plnohodnotnou svéprávnost v podobě univerzitních nemocnic nebo z nich učiníme součást státu.
Obě varianty jsou lepší než ta současná. Standardní corporate governance samozřejmě nedává managementům nemocnic imunitu proti působení různých politických či byznysových zájmů, ale přináší předvídatelnost a srozumitelnou motivaci. O tom si ředitelé přímo řízených organizací mohou jenom snít.
Situace, kdy o úspěšnosti ředitele nerozhodují výsledky spravované instituce, ale čistě politika, k efektivnímu řízení nepřispívá. Současný model samostatných příspěvkových organizací s dvojkolejným řízením, bez možnosti nakládat s majetkem a využívat finanční nástroje, s ředitelem v zaměstnaneckém poměru, jmenovaným a odvolávaným ministrem, opravdu není dobrý.
Po desetiletí se neumíme rozhodnout, zda těmto nemocnicím dáme plnohodnotnou svéprávnost v podobě univerzitních nemocnic nebo z nich učiníme součást státu.
Obě varianty jsou lepší než ta současná. Standardní corporate governance samozřejmě nedává managementům nemocnic imunitu proti působení různých politických či byznysových zájmů, ale přináší předvídatelnost a srozumitelnou motivaci. O tom si ředitelé přímo řízených organizací mohou jenom snít.
Věříme, že DRG nastaví racionální systém?
Anglické úsloví You get what you pay for se sice používá ve smyslu, že co je levné, bývá šunt, ale platí také doslova. Co se platí, to se taky dělá. Pokud jsou úhrady deformované, tak je deformované i poskytování péče. Historicky nastavené úhradové a regulační mechanizmy potlačily aktivitu praktických lékařů, nepřiměřeně zvýšily atraktivitu některých typů ambulantní specializované péče a vytvořily zásadní nerovnosti v úhradách lůžkové péče. Náprava je v nedohlednu.
O potřebě posílení role praktiků se dlouho mluví, ale zatím do života vstupují jen kosmetické změny. Všechny pokusy o aktualizaci Seznamu výkonů byly pod tlakem lobbistických skupin opakovaně odpískány.
Samostatnou kapitolou je úhrada lůžkové péče. Začátkem tohoto století jsme se rozhodli zvýšit efektivitu nemocniční péče pomocí DRG. Vybrali jsme klasifikační systém IR-DRG, ale procesně jsme DRG do chodu českého zdravotnictví neukotvili. Zatímco všude jinde se podle not zákona, a pod taktovkou na státu nezávislé instituce, nemocnice na sjednocování základních sazeb postupně adaptovaly, my jsme vykročili vlastní cestou.
Hegemonem zůstalo ministerstvo se svými přímo řízenými organizacemi a úhradovou vyhláškou. Atak jsme si na zavádění DRG mohli hrát jen do chvíle, než začalo hrozit, že začne fungovat. No, a protože je jednodušší řešit ohrožený hospodářský výsledek dolitím peněz než zásahy do organizace řízených nemocnic, vymýšlely se různé způsoby, jak to udělat. Koeficient specializace už byl moc nápadný, tak vznikl štěpný nápad vytvořit vlastní DRG, které nebude mít ambici standardizovat podobu péče, ale každému pokrýt jeho aktuální náklady. Teď je produkt hotov a uvidíme, jak uspokojí vložená očekávání.
Zrušme úhradovou vyhlášku!
Asi nejpřímější cestou, jak začít řešit zmíněné problémy v distribuci peněz ve zdravotnictví, je zrušit úhradovou vyhlášku a otevřít prostor přímým dohodám mezi pojišťovnami a poskytovateli.
Úhradová vyhláška je dnes srozumitelná jen málokomu, konzervuje minulost a nijak nás nenaviguje ke zvyšování dostupnosti a kvality péče. Její samotná existence paralyzuje aktivitu zdravotních pojišťoven, protože odpovědnost za jejich hospodaření přenáší na stát. Stát si to vymyslel, tak ať na to sežene peníze.
Konflikt zájmu na úrovni ministerstva není potřeba připomínat. Místo toho, aby určoval, komu a kolik mají pojišťovny zaplatit, by měl stát nastavovat pravidla, včetně vymezení rozsahu hrazené péče, a hlídat jejich dodržování.
Vedle deficitu racionality ve vztahu mezi poskytovanou péčí a její úhradou trápí české zdravotnické manažery nedostatek personálu. Místo vybírání si mezi uchazeči o práci dnes většinou vymýšlejí, kde a za kolik potřebnou duši uloví.
Podstatné navýšení příjmu nemocničních zaměstnanců během posledních let zlepšilo atraktivitu práce v nemocnici pro profese s nižší kvalifikací, protože si opravdu vydělají více než v kase obchodního řetězce. Také zaměstnanci s vyšší kvalifikací zvýšení příjmu uvítali, ale spíše než k většímu pracovnímu nasazení je to motivuje k omezení počtu přesčasových hodin a velikosti úvazku. Při dosažení určité příjmové hladiny roste i hodnota volného času.
Navíc ani současné zvýšení platů nestačí na zastavení odlivu specialistů do soukromých ordinací. Letitým problémem našich nemocnic je konflikt mezi počtem přesčasových hodin a požadavky Zákoníku práce. Bez podstatných strukturálních změn ve zdravotnictví, nejen v samotných nemocnicích, nemá tento problém řešení.
Úhradová vyhláška je dnes srozumitelná jen málokomu, konzervuje minulost a nijak nás nenaviguje ke zvyšování dostupnosti a kvality péče. Její samotná existence paralyzuje aktivitu zdravotních pojišťoven, protože odpovědnost za jejich hospodaření přenáší na stát. Stát si to vymyslel, tak ať na to sežene peníze.
Konflikt zájmu na úrovni ministerstva není potřeba připomínat. Místo toho, aby určoval, komu a kolik mají pojišťovny zaplatit, by měl stát nastavovat pravidla, včetně vymezení rozsahu hrazené péče, a hlídat jejich dodržování.
Vedle deficitu racionality ve vztahu mezi poskytovanou péčí a její úhradou trápí české zdravotnické manažery nedostatek personálu. Místo vybírání si mezi uchazeči o práci dnes většinou vymýšlejí, kde a za kolik potřebnou duši uloví.
Podstatné navýšení příjmu nemocničních zaměstnanců během posledních let zlepšilo atraktivitu práce v nemocnici pro profese s nižší kvalifikací, protože si opravdu vydělají více než v kase obchodního řetězce. Také zaměstnanci s vyšší kvalifikací zvýšení příjmu uvítali, ale spíše než k většímu pracovnímu nasazení je to motivuje k omezení počtu přesčasových hodin a velikosti úvazku. Při dosažení určité příjmové hladiny roste i hodnota volného času.
Navíc ani současné zvýšení platů nestačí na zastavení odlivu specialistů do soukromých ordinací. Letitým problémem našich nemocnic je konflikt mezi počtem přesčasových hodin a požadavky Zákoníku práce. Bez podstatných strukturálních změn ve zdravotnictví, nejen v samotných nemocnicích, nemá tento problém řešení.
Systém postupně vygeneruje obří deficit
e srovnání s ostatními vyspělými státy Evropy se vpočtu sester pohybujeme kolem průměru, ale lékařů máme spíše nadprůměrně. Takže to není o jejich počtu, ale racionalitě jejich využívání.
Zvýšení platů/mezd změnilo strukturu nákladů nemocnice a snaha o její normalizaci povede, společně s inflací, k tlaku na další zvyšování úhrad. To se promítne do negativní bilance zdravotního systému, který skončí v roce 2024 s minimálně 60miliardovým deficitem, pokud se něco zásadního neodehraje.
Přestože naše zdravotnictví stále chválíme, jeho struktura a organizace velmi zaostává za potřebami moderní medicíny a jejich pacientů.
Vázne sdílení informací a racionální dělba práce. Do nemocnic přicházejí pacienti, kteří měli být vyřešeni mimo ně, a naopak na akutních lůžkách leží lidé, kteří by mohli být ošetřeni v jednodenním režimu nebo patří do zařízení jiného typu.
Pokud se podaří pokropit pojišťovny živou vodou, tak by měly být samy schopny odřídit změny v primární a specializované ambulantní péči. Restrukturace nemocniční sítě by měla být řešena na národní úrovni, za účasti všech podstatných držitelů klíčů, ale s předem definovanými parametry výsledného řešení.
Nemocnice by se měly diferencovat na výukové, regionální a komunitní. Zdůrazňuji, že nikoliv pro potřeby nastavení váhy skupiny nebo výše základní sazby, ale pro své odlišné funkce ve společnosti. Výsledkem by mělo být snížení počtu sloužících lékařů, zvýšení potenciálu praktických lékařů, centralizace akutní péče a přiblížení ambulantní, rehabilitační a dlouhodobé péče k bydlištím pacientů.
Zvýšení platů/mezd změnilo strukturu nákladů nemocnice a snaha o její normalizaci povede, společně s inflací, k tlaku na další zvyšování úhrad. To se promítne do negativní bilance zdravotního systému, který skončí v roce 2024 s minimálně 60miliardovým deficitem, pokud se něco zásadního neodehraje.
Přestože naše zdravotnictví stále chválíme, jeho struktura a organizace velmi zaostává za potřebami moderní medicíny a jejich pacientů.
Vázne sdílení informací a racionální dělba práce. Do nemocnic přicházejí pacienti, kteří měli být vyřešeni mimo ně, a naopak na akutních lůžkách leží lidé, kteří by mohli být ošetřeni v jednodenním režimu nebo patří do zařízení jiného typu.
Pokud se podaří pokropit pojišťovny živou vodou, tak by měly být samy schopny odřídit změny v primární a specializované ambulantní péči. Restrukturace nemocniční sítě by měla být řešena na národní úrovni, za účasti všech podstatných držitelů klíčů, ale s předem definovanými parametry výsledného řešení.
Nemocnice by se měly diferencovat na výukové, regionální a komunitní. Zdůrazňuji, že nikoliv pro potřeby nastavení váhy skupiny nebo výše základní sazby, ale pro své odlišné funkce ve společnosti. Výsledkem by mělo být snížení počtu sloužících lékařů, zvýšení potenciálu praktických lékařů, centralizace akutní péče a přiblížení ambulantní, rehabilitační a dlouhodobé péče k bydlištím pacientů.
Největší rezervy našich nemocnic jsou v jejich řízení
Není to hříchem jejich managementů, které většinou dělají, co umí a mohou, ale nastavením prostředí, ve kterém se pohybují. Nepochybuji o tom, že ve chvíli, kdy dostanou prostor a motivaci to dělat lépe, nastane jiný cvrkot. Klíčová změna se musí odehrát v nastavení systému veřejného zdravotního pojištění. Hovoříme o ní od konce devadesátých let, ale tentokrát nás k ní možná dotlačí rostoucí nedostatek peněz, personálu a zhoršování dostupnosti péče zejména v periferních oblastech regionů. Věřím, že už se někde ve skrytu na potřebných krocích pracuje.
MUDr. Pavel Vepřek
zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0
zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0