Dle odhadů Světové zdravotnické organizace se celosvětové náklady na zdravotní péči pohybují okolo 7,2 triliónu dolarů. Faktory vedoucí k nárůstu nákladů jsou v rozvinutých státech známé – podílí se na něm stárnutí populace, technologický pokrok, narůstající počet poskytovatelů zdravotní péče i rostoucí očekávání pacientů.
Kontrola nákladů na zdravotní péči s použitím různých nástrojů představuje prioritu reformních snah již od 80. let 20. století, od konce minulého tisíciletí tvoří druhý pilíř reforem řízení kvality a bezpečí zdravotní péče. Počáteční snahy o management kvality pomocí sebehodnocení bylo (a stále je) nahrazováno systémy nezávislé externí kontroly specializovanými na zdravotnictví.
V českém zdravotnictví působí od roku 1998 jako instituce provádějící externí kontrolu zdravotnických zařízení Spojená akreditační komise, o. p. s. (SAK). SAK vznikla jako výstup projektu, jehož cílem bylo vytvořit pro země bývalého východního bloku nástroj k hodnocení a trvalému zvyšování kvality a bezpečí původně v nemocnicích, posléze i v dalších lůžkových i ambulantních zařízeních.
Inspirací pro český systém byla Joint Commission v USA – instituce, která se akreditací zabývá od roku 1917 a od roku 1998 provádí mezinárodní akreditace. Logicky nebylo možné převzít jednotlivé standardy, ale princip procesního řízení a zejména posuzování toho, zda se činnosti popsané ve vnitřních normách daného zařízení provádějí přímo v praxi, u lůžka nemocného, to zůstalo dodneška základem akreditačního šetření. Standardy SAK i metodika auditů byly vypracovány v souladu s požadavky Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví – ISQuA.
Standardy SAK jsou rozděleny do dvou skupin – v klinické části jsou obsaženy požadavky týkající se dostupnosti a kontinuity zdravotní péče, postupů při vyšetřování pacientů, při plánování péče a jejím provádění, nutriční péče, dále pak proces skladování, ordinace a podávání léků a léčiv, oblasti dodržování práv pacientů a jejich informování a postupů při prevenci infekcí. Druhá část se věnuje systému řízení daného zařízení a technickým podmínkám poskytování zdravotní péče. Sem patří jednak popis systému řízení a předávání informací, jejich ochrana, dále pak oblast technického, stavebního a provozního bezpečí daného zařízení (důležitá je zejména oblast protipožárních opatření). Další oblastí je řízení lidských zdrojů, tedy prověření, že v daném zařízení pracují jen osoby, které mají příslušné kompetence.
Akreditace SAK vychází z principu kontinuálního zvyšování kvality řízeného na základě sběru dat, je tedy logické, že standardy obsahují samostatnou kapitolu věnovanou řízení kvality a bezpečí. Akreditované zařízení je povinno zavést systém hlášení tzv. nežádoucích událostí – tedy poškození pacientů nebo rizik těchto poškození. Další povinností je sledovat ukazatele kvality ve stanovených oblastech. Poté, co Ministerstvo zdravotnictví České republiky vyhlásilo v roce 2009 Resortní bezpečnostní cíle, bylo jejich dodržování zahrnuto do akreditačních standardů s tím, že pro každý z nich je třeba sledovat jeden ukazatel. Ve shodě se zahraniční praxí sleduje SAK při auditech průkazný trend zvyšování kvality na základě intervencí posuzovaného zařízení. V současné době úspěšně absolvovalo akreditaci SAK více než 100 zdravotnických zařízení v ČR a na Slovensku – jak lůžkových, tak poliklinik a jednotlivých ambulancí. Zajímavostí je i nově zaváděná akreditace pro pracoviště Zdravotnické záchranné služby a pro posuzování zdravotní péče poskytované v oblasti sociálních služeb.
Nepochybným přínosem úspěšné akreditace je zvýšení bezpečí při poskytování péče o pacienty, snížení forenzního rizika pro poskytovatele a vyšší spokojenost personálu i klientů vyplývající z jasného nastavení procesů.
Vlastní akreditační šetření obvykle provádějí 2-3 osoby. Většinou je to lékař nebo sestra a auditor-technik. Všichni musí mít dostatečnou kvalifikaci a minimálně desetiletou praxi ve zdravotnictví. SAK školí zájemce o spolupráci jednak teoreticky, jednak musí každý z nich absolvovat akreditační šetření jako pozorovatel a minimálně jedno provádět pod dohledem. Vzhledem k dostatečnému počtu spolupracovníků není problém zajistit vždy specialisty z jiného regionu, než je sídlo posuzovaného zařízení, aby nedošlo ke konfliktu zájmů.
V úvodu šetření se auditoři seznámí s vnitřními předpisy daného zařízení. V rozporu s často šířeným mýtem zdaleka ne pro všechny standardy je nutno vypracovat samostatný předpis, zejména v následné péči a v zařízeních sociálních služeb lze jedním předpisem obvykle řešit požadavky několika standardů či celé kapitoly. Dále pak auditoři přímo v klinických provozech posuzují, zda péče o pacienty odpovídá vnitřním předpisům zařízení – standardy nejsou nijak preskriptivní a vlastní popisy procesů nechávají na daném zařízení, vždy v rámci existujících legislativních mantinelů. Auditor-technik se věnuje posouzení nezdravotnických činností včetně stravovacího provozu, manipulace s odpady, použití zdravotnických přístrojů a posouzení protipožárních opatření. SAK pracuje tzv. metodou Stopař, kdy si auditor vybere pacienta a sleduje (stopuje) veškerou péči jemu poskytnutou – jednak studiem dokumentace, rozhovorem s pacientem a s pracovníky nemocnice i přímým pozorováním procesu poskytování péče.
Velký důraz se při akreditačním šetření klade na dodržování důstojnosti, soukromí pacientů a ochranu citlivých údajů, a to jak při běžné péči o ně, tak při konkrétních zdravotnických výkonech. V průběhu celého šetření auditoři též posuzují, jak pracovníci dodržují hygienická opatření, hlavně důslednou hygienu rukou.
Nejen v České republice, ale i v zahraničí se často ozývá kritika akreditačních procesů jako činnosti bez jasné efektivity, která zahlcuje personál zbytečnou administrativou. Ačkoliv je logické, že tak komplikovaný systém jako zdravotnické zařízení nelze kvalitně řídit bez jasně definovaných vnitřních předpisů a že bez účinné dokumentace poskytnuté péče vzniká riziko jejího nekonsistentního poskytování a riziko pro pacienty, vyplývá ze zkušeností SAK, že řada zdravotnických zařízení je často „papežštější než papež“ při vyžadování administrativních povinností jdoucích nad rámec požadavků vlastních akreditačních standardů. V rámci konzultační podpory i vzdělávacích seminářů se SAK snaží držet míru administrativní zátěže na optimu.
Nepochybným přínosem úspěšné akreditace je zvýšení bezpečí při poskytování péče o pacienty, snížení forenzního rizika pro poskytovatele a vyšší spokojenost personálu i klientů vyplývající z jasného nastavení procesů. Zanedbatelný není ani přínos v oblasti sběru dat umožňující jasně prezentovat aktuální stav i zlepšující se trend v oblasti kvality a bezpečí daného zařízení.
Snahou SAK do budoucna je dosáhnout toho, aby zařízení, která úspěšně a opakovaně akreditačním šetřením prošla, byla bonifikována plátci – tak, jak tomu je v řadě zemí Evropské unie i mimo ni.
MUDr. David Marx, Ph.D.
ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.
www.sakcr.cz
ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.
www.sakcr.cz