Jak nám může pomoci měření kvality zdravotních služeb?

V minulých týdnech tuto otázku probírala například Vědecká rada Ministerstva zdravotnictví ČR. Je tedy vhodné si shrnout, zda a proč se máme snažit kvalitu zvyšovat, zda k tomu potřebujeme kvalitu měřit a konečně, zda máme změřené údaje zveřejňovat.

Proč bychom měli zvyšovat kvalitu zdravotních služeb?
Mezi jednotlivými poskytovateli se často kvalita služeb významně liší. Tento fakt byl jednoznačně prokázán ve stovkách studií v zahraničí i v několika analýzách v ČR, potvrzují ho i samotní odborníci ve zdravotnictví. Nejde ale jen o medicínské důvody, byť ty jsou samozřejmě primární, ale i o důvody ekonomické. Řešení komplikací, které kvůli nízké kvalitě služeb mohou nastat, je drahé. V oblasti lůžkové péče už ji dnes do značné míry platí poskytovatel – až na drobné výjimky jde každé navýšení nákladů, jako delší pobyt na JIP, delší hospitalizace, vyšší spotřeby léků a podobně, na účet nemocnice. Pravděpodobně se v budoucnu dočkáme i toho, že opětovné hospitalizace z důvodu komplikace způsobené poskytovatelem půjdou na jeho účet, jak se již děje v řadě zdravotních systémů v zahraničí. Kromě toho hrozí za nedostatečnou kvalitu samozřejmě i právní postih.

Dalším důvodem pro zvyšování kvality jsou narůstající požadavky pacientů na poskytované služby. Důležité je i pro udržení dobré pověsti poskytovatele potřebné jak získání nových pacientů, tak kvalitního personálu.

Jak kvalitu správně měřit?
Známé pravidlo říká, že co nelze měřit, nelze ani řídit, a tedy ani systematicky zlepšovat. Pro zvyšování kvality je nutné její měření a srovnávání zjištěných hodnot s hodnotami minulými. Ideální je pomocí benchmarkingu porovnávat dosaženou úroveň i s dalšími podobnými poskytovateli zdravotních služeb. V druhé části článku se podíváme, jak s měřením kvality technicky začít. Mají se výsledky měření zveřejňovat? Měření kvality s cílem zveřejnění výsledků jednotlivých poskytovatelů klade zcela jiné nároky na přesnost, než je tomu u interního měření s cílem zvýšení kvality služeb jednoho poskytovatele.

Mají se tedy výsledky vůbec zveřejňovat?
Jsem přesvědčen, že ano – některé poskytovatele ke zlepšení bohužel nepřinutí nic jiného než tlak zvenčí. Pacienti mají etický a pravděpodobně i právní nárok vědět, jak vypadá kvalita služeb jednotlivých poskytovatelů.

Kde začít při měření kvality?
Nejvíce nás samozřejmě zajímají výsledky poskytování zdravotních služeb včetně úmrtnosti. Zároveň je ale právě jejich měření nejobtížnější. Základní podmínkou jeho správnosti je přizpůsobit výsledky vstupnímu zdravotnímu stavu pacientů. Pokud to neuděláme, z měření vyplynou nesmysly, které navíc odradí poskytovatele od pomoci složitým případům.

Přizpůsobení výsledků vstupnímu zdravotnímu stavu je dnes u mnoha diagnóz a zákroků technicky možné, vyžaduje ale celou řadu vstupních dat. A zde jsme u kořene problému – jsou to vesměs klinická data, která jsou sice dohledatelná ve zdravotnické dokumentaci, ale nejsou systematicky sbírána, ověřována a už vůbec ne reportována. Někteří lékaři či jejich skupiny se k tomu již v minulosti rozhodli, svého času například kardiochirurgové nebo invazivní kardiologové, průběžně tak dělají onkologové a pravděpodobně i další odborníci. Takový vývoj, soudě podle poznatků ze zahraničí, dříve či později povede i ke zveřejňování výsledků jednotlivých pracovišť.

Něco takového se dá ale jen těžko nařídit. Systematický sběr vstupních a výstupních klinických dat totiž není vůbec jednoduchý ani levný, hrozbou je i jejich snadná manipulace. Mluvíme tedy o velkých investicích, změnách a nutnosti přísné kontroly správnosti dat.

Výsledky zdravotní péče jsou samozřejmě nejdůležitější, ale není špatné začít z druhého konce – tedy u faktorů, které výsledky ovlivňují. Je jich několik druhů. Těmi nejjednoduššími jsou tzv. vstupy, tedy množství, struktura a vzdělání personálu, dostupnost přístrojů a podobně. Tyto faktory jsou v ČR předepsané a občas i kontrolované zdravotními pojišťovnami, ne vždy ale důsledně.

Další úrovní, na které je možné kvalitu zvyšovat a měřit, je proces poskytování zdravotní péče. K němu můžeme přistoupit z různých úhlů. Jedním z nich je popis procesů a jejich standardizace, o kterou zejména v oblasti ošetřovatelských a podpůrných procesů usiluje akreditace. Ta je v ČR ze všech přístupů ke zlepšování kvality nejpokročilejší.

Druhou možností na úrovni procesů je počet poskytovaných výkonů určitého typu. U většiny chirurgických nebo jiných invazívních zákroků (například endoskopie) i u některých neinvazívních existuje velmi dobrá evidence, která ukazuje minimální množství potřebné pro získání a udržení kvalifikace personálu. Tím lépe, že data týkající se množství výkonů nemusíme zvlášť sbírat, protože se rutinně předávají zdravotním pojišťovnám.

Procesní pohled má ještě jednu dimenzi: byla pacientovi poskytnuta služba (preventivní, diagnostická, léčebná), která mu podle doporučených klinických postupů měla být poskytnuta? Nejde o zkoumání jednotlivých případů, ale o podíl těch, u kterých byl doporučený postup dodržen. A opět, alespoň část těchto údajů lze zjistit z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám, a to jak v ambulantní, tak v lůžkové péči.

V minulosti se již objevily pokusy měřit a zveřejňovat zjištěnou kvalitu poskytovaných služeb. Vedle již zmíněných iniciativ odborných společností se systematickým měřením kvality na úrovni procesů kdysi zabývalo již neexistující Národní referenční centrum zdravotních pojišťoven a poskytovatelů. Na jeho práci se nyní pokouší navázat Kancelář zdravotního pojištění. Věřme tedy, že v blízké době dojde k nápravě měření procesů a postupně se jako jiné vyspělé země dostaneme i k měření výsledků a jejich následnému zveřejňování.

MUDr. Pavel Hroboň, M.S.
řídící partner Advance Healthcare
Management Institute