Nemocniční personál všeho druhu se stává vzácným kořením. Čím jsme blíže k periférii, tím je situace horší. Naděje na rychlou změnu trendu je malá, naopak je zřejmé, že bez skutečně zásadní proměny budeme v dalších letech přihlížet postupnému zániku zdravotnických zařízení v těchto lokalitách, a to nejen lůžkových. Příčin je celá řada, ale všechny jsou produktem neschopnosti dokončit transformaci státního zdravotnictví v systém financovaný pluralitním veřejným zdravotním pojištěním.
Podstatu najdeme v nedůsledném uplatnění DRG
Podívejme se blíže na jednotlivé faktory, které rostoucí nedostatek personálu vyvolávají. Z čistě statistických dat je zřejmé, že co do počtu lékařů na tom nejsme, ve srovnání s průměrem EU, vůbec špatně. Ambulantních specialistů máme o polovinu více než jinde v EU, nemocničních lékařů zhruba stejně a praktiků o trochu méně.
Pes je zakopán v chronicky špatně nastavených úhradových mechanismech, v minimálním tlaku na efektivitu a kvalitu péče a přirozené lidské snaze se mít co nejlépe.
V Praze se platí milióny za převzetí smluv na kardiologickou ambulanci a v Teplicích je praxe praktického lékaře pro děti a dorost neprodejná, ve správně nastaveném systému by v tom neměl být až takový rozdíl. Na organizaci práce v nemocnicích se asi nejvíce podepsalo více než dvacetileté markýrování DRG. To není akademickou disciplínou nebo cestou, jak si zdůvodnit vyšší peníze, ale manažerským nástrojem, který tlačí na efektivitu poskytování péče a ti úspěšnější nastavují podmínky slabším. Absence funkčního DRG u nás vedla k tomu, že vedle správné a potřebné centralizace specializované péče se u nás centralizuje všechno.
Je nepochybné, že specializované nemocnice mají vyšší náklady, které by se měly odrazit ve výši váhy příslušné DRG báze, ale není důvod, aby měly podstatně vyšší úhradu i za péči, která může být poskytnuta v méně nákladném zařízení.
Čekáme na velkou změnu ve struktuře příjmů
V sousedním Německu malé nemocnice nezanikají a ty specializované neexpandují, DRG budiž pochváleno. Dalším dopadem absence DRG je konzervace historického způsobu organizace práce, který je navíc provázán s nešťastně nastavenými službami. Systém stojí na tom, že v našich nemocnicích slouží více lékařů, než jsem viděl kde ve světě, a ti sloužit chtějí, protože to tvoří 30-70 procent jejich příjmu. Tady opravdu čekáme na nějakého Alexandra, který změní strukturu příjmů nemocničních doktorů a rozetne gordický uzel problému mezi literou zákoníku práce, která povoluje 416 přesčasových hodin, a českou realitou, která se pohybuje kolem jejich trojnásobku.
Samostatnou kapitolou je vzdělávání lékařů, zejména v postgraduální fázi. Tradiční dvouúrovňový systém se nejprve převedl na jednokolový s hromadou specializací, aby se pak dvoukolovost vrátila, ale specializací zas tolik neubylo. Skoro každoroční změny, byť ty poslední byly k lepšímu, mladým doktorům jasnou perspektivu nedávají, a navíc výcvik dorostu nepatřívá mezi priority jeho školitelů. Proto stále více mladých odchází za získáním specializace do zemí, kde je průběh jejich vzdělávání více předvídatelný.
Ovšem sester je dokonce méně než jinde v Evropě
Sester je u nás o trochu méně než ve srovnatelných zemích EU a vedle atraktivity jiných a méně náročných profesí se i na jejich situaci podepsaly změny ve vzdělávání. Úspěšná snaha jejich reprezentace o posílení postavení sester v nemocnici získáním vysokoškolského vzdělání nebyla následována změnou organizace práce v nemocnicích, kde by tyto sestry v některých oblastech nahradily lékaře. A tak nemocnice jedou dále ve vyjetých kolejích, vymyslely se nové funkce a u lůžka sestry scházejí.
Zcela chybí větší vtažení občanů/pacientů do chodu zdravotnictví, kteří nemají žádnou ekonomickou motivaci k racionálnímu čerpání péče. Faktická spoluúčast neexistuje, soukromé výdaje jsou u nás nejnižší v EU, a ještě jsou realizovány v oblastech, kde žádný regulační vliv nemají. V lékárnách v doplatcích za léky a ve výdajích za potravinové doplňky, ve výdejnách zdravotnických prostředků a na pohotovostech. Také proto krouží naši občané ve zdravotnictví dvakrát rychleji než v sousedním Německu, což zbytečně zaměstnává doktory a současně snižuje respekt k lékařskému stavu a hodnotě poskytovaných služeb.
Neobratný pokus motivovat veřejnost k rozumnému využívání zdravotních služeb pomocí regulačních poplatků byl postupně odpískán. A tak nám zdravotnictví trochu zvlčilo. Na jedné straně vidíme skvělou péči poskytovanou těmi, kteří svoji práci mají nade vše rádi a kteří pro ni nadstandardně mnoho obětují. Na straně druhé se v našem zdravotnictví poskytuje mnoho zbytečné péče, ordinace plní lidé, kteří do nich nepatří a záchranka je využívána převážně jako bezplatná taxislužba. Správná snaha o posílení práv pacientů ve zdravotnictví, ale nepropojená se zvýšením jejich odpovědnosti, vedla ke zhoršení atmosféry v ordinacích, zejména v sociálně slabších lokalitách. A bludný kruh se uzavírá.
Ekonomice se daří – nemocnice mají velkou konkurenci
Je férové říci, že část personálních potíží našeho zdravotnictví souvisí s ekonomickým cyklem. V době nízké nezaměstnanosti a hladu průmyslu po každé pracovité ruce, klesá atraktivita práce v nemocnici. Nikdo si nepřeje krizi ekonomiky, ale během té velké v roce 2008 se nemocnice staly ostrovy stability v obecné nejistotě a zejména střední personál se do nich vrátil. Nevíme, jak bude ekonomika šlapat v následujících letech, ale je dobré si připomenout, že díky systému veřejného zdravotního pojištění a státní garanci je zdravotnictví rezortem, ve kterém krize napáchá nejméně škod.
S ekonomikou souvisí stav a využívání našich nemocničních areálů. Doba, kdy nemocnice žijí ze dne na den, nepřeje odvážným investicím a změnám v organizaci jejich provozů, a tak stále sypeme peníze do areálů, které už ze své podstaty efektivněji fungovat nemohou.
Troufám si říci, že personální situace bude hlavním hybatelem změn ve zdravotnictví, jen se obávám, že spontánně probíhající redukce kapacit není to, co si všichni přejeme. Představa, že situaci vyřeší navyšování platů a mezd je lichá. Růst personálních nákladů urychlí potápění ohrožených nemocnic a personál nenaláká, naopak povede ke krácení úvazků, protože volný čas roste na ceně. K tomu, aby se zdravotnictví stalo atraktivním zaměstnavatelem, potřebujeme vyřešit kompatibilitu zákoníku práce a organizaci práce v nemocnicích, změnit strukturu příjmu nemocničních lékařů, narovnat finanční toky ve zdravotnictví skutečným DRG, v ambulantní péči platit jen potřebnou péči a motivovat pacienty, aby zdravotní služby nečerpali nadbytečně… Tak uvidíme.
MUDr. Pavel Vepřek
zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0