Prevence nozokomiálních nákaz
není jen dezinfekce rukou

Infekce získané v příčinné souvislosti s interakcí pacienta se zdravotní péčí nejsou fenoménem poslední doby. Doprovázejí lékařské zákroky a léčení v léčebných zařízeních. Jsou staré jako medicína a léčení samo.

V posledních třech desetiletích se tomuto problému a celkové bezpečnosti pacienta věnuje oprávněně větší pozornost. Přes veškerou snahu a vysokou úroveň prevence nelze HAI ze zdravotnického prostředí odstranit. Výskytu nežádoucích infekcí se nevyhne žádná nemocnice na světě, ale je povinností každého zdravotnického pracovníka učinit vše pro to, aby se vyskytovaly v co nejnižší míře.

Boj s HAI je nekončící proces, ve kterém i přes naši snahu nelze očekávat výrazný úspěch. Pokroky v medicíně a moderní léčebné metody paradoxně zvyšují riziko vzniku HAI.

• Širší možnosti léčby kriticky nemocných v situacích dříve neslučitelných se životem.
• Zdravotní péče poskytovaná rizikovým skupinám populace (vyšší věkové skupiny, polymorbidní nemocní, pacienti s poruchami metabolismu a imunity, …).
• Narůstající invazivita a technologizace současné medicíny (složité chirurgické výkony, invazivní procedury v tradičně konzervativních oborech, …).
• Terapeutické postupy spojené s imunodeficiencí (onkologie, transplantační medicína, …).
• Změny v etiologii infekcí („nové“ patogeny, multirezistence a panrezistence – MRSA, CPE…, virulentní klony „tradičních“ původců – Cl. difficile).

Z hlediska preventability dělíme HAI do dvou základních kategorií. Infekce exogenní a endogenní.

• Exogenních infekcí, kdy infekční agens (původce) je do organizmu zavlečen zvenčí, je zhruba 30-40 % z celkového počtu HAI. Exogenní infekce jsou významně preventabilní.
• Endogenní infekce jsou infekce vzniklé zavlečením vlastního infekčního agens z kolonizovaného místa do jiného systému, do rány, do serózních dutin (krví, při operacích, invazivních výkonech, při imunosupresivní léčbě apod.); etiologickým agens je mikroflóra v těle přítomna. Mnohdy je to mikroflóra podmíněně patogenní. Endogenní infekce jsou obtížněji preventabilní a tvoří zbývajících 60-70 % HAI.

Exogenní HAI jsou velmi úzce spjaty s hygienou a dezinfekcí rukou. Různé zdroje uvádějí, že přenos infekčního agens rukama způsobuje až 75 % všech exogenních infekcí.

V oblasti hygieny rukou se udělalo mnoho práce a je znát velmi výrazný pokrok. Existují kurzy dezinfekce rukou, připomíná se Světový den hygieny rukou (5. května). V Praze se letos konal již pátý ročník konference s názvem Den hygieny rukou. Garantem tohoto setkání byl pan profesor Didier Pittet, významný odborník v oblasti prevence infekce z Univerzity v Ženevě. Konference proběhla pod záštitou WHO, České společnosti nemocniční epidemiologie a hygieny a Národní pracovní skupiny pro hygienu rukou.

K popularizaci hygieny rukou přispívá i to, že se jedná o problematiku pro každého dobře srozumitelnou a snadno pochopitelnou i pro laickou veřejnost. Je to téma snadno prezentovatelné a mediálně vděčné.

Je nutné si uvědomit, že nemalou zásluhu na edukaci mají firmy vyrábějící dezinfekční přípravky na hygienickou i chirurgickou dezinfekci rukou, pro které to je dobrá propagační příležitost. Hygiena rukou však může ovlivnit pouze 3-4 z 10 HAI. Zbývající HAI mají kořeny jinde, jejich příčiny jsou multifaktoriální a méně zřejmé.

Jedná se o příčiny:

• stavebně technického charakteru – křížení čistého a nečistého provozu, špatně seřízeného VZT zařízení, odstup lůžek na JIP, nedostatek izolačních lůžek;
• provozního charakteru/úklid na odděleních a operačních sálech, operační prádlo, výměna prádla, nedodržování režimu na izolačních lůžkách, obcházení hygienických filtrů, dezinfekce povrchů;
• mikrobiální faktory/nosičství personálu i pacientů, přecházení nemocí ze strany personálu;
• faktory operace/urgentnost, typ a délka operace;
• chirurgický tým/zručnost chirurga i spolupráce operačního týmu, režim na operačních sálech a v celém operačním traktu, výběr rukavic, používání incizních folií;
• péče a praxe v nemocnici/ATB politika a profylaxe, příprava operačního pole, intubace, depilace kůže, péče o ránu, péče o invazivní vstupy a katétry, zkušenost a zodpovědnost SZP i NZP;
• péče o zdravotnickou techniku/endoskopy, inkubátory, laparoskopickou techniku, ventilátory;
• sterilizace nástrojů/příprava, přeprava, uskladnění;
• jiné neodhalené systémové či individuální chyby a selhání.

Hygiena rukou je pro všechna pracoviště v nemocnici prakticky jednotná a je lhostejné, jestli přednášíte o dezinfekci rukou na urologii nebo neonatologii. Výše uvedené faktory podporující vznik HAI jsou naopak pro každé pracoviště jiné a někdy velmi specifické. Dost často jsou ovlivněny přístupem a názory vedoucích lékařů a ekonomickými podmínkami zdravotnického zařízení, resp. názory ekonomického náměstka.

Existuje mnoho výpočtů a odhadů, kolik prevence HAI ušetří zdravotnickému zařízení peněz a jsou to většinou velmi vysoké částky. Ekonom tyto ušetřené peníze však nikdy neuvidí, protože pokud se opravdu ušetřily, projeví se, resp. neprojeví ve všech položkách rozpočtu.

Za svoji profesní kariéru jsem se nikdy nesetkal s tím, že by pracoviště chtělo na příští rok méně peněz, protože zavedlo určitá opatření ke snížení výskytu HAI, a tím v některé položce výrazně ušetřilo (např. v nákladech na léky). O nemocnici jako celku ani nemluvě.

Na bitevním poli surveillance a prevence HAI se pohybuji již 40 let. Tlak na prevenci HAI a udržení jejich výskytu na nejnižší možné míře musí být hlavně etický.

První aspekt je ryze individuální. Každý zdravotnický pracovník by si měl uvědomit, že musí dělat vše proto, aby zbytečná HAI neohrozila něčí zdraví nebo život, a že i on se může ocitnout v roli pacienta. Určitě by v této úloze byl za takovýto přístup zdravotníků vděčný.

Druhý aspekt nazývám společenským. Pacienti již velmi často poznají, že infekční komplikace při hospitalizaci byla asi zbytečná nebo se jí dalo předejít. Tady zdravotnický pracovník dává všanc dobrou pověst svoji i zdravotnického zařízení.