Máme dost peněz ve zdravotnictví? Využíváme dostupné příležitosti financování? A tvoříme přínos? Tyto zásadní otázky si klade expert na efektivitu zdravotnictví více než s dvacetiletou zkušeností v oboru Pavel Brůna.
Přečtete do 5 minut
Objednávka zdravotní péče ze strany pojišťoven od roku 1997 klesá. Některé nemocnice mají v porovnání s přelomem tisíciletí běžně obložnosti 55–75 %. Velká část posilování výnosů jde na vrub dorovnávání platů tak, aby se jejich úroveň přiblížila evropské úrovni. Struktura a počty lůžek však až na drobné korekce zůstávají podobné. Fixní náklady (za existenci nemocnic) tvoří téměř 70 % prostředků vyhrazených na akutní lůžkovou péči. Zároveň se kvůli nedostatku sester zavírají oddělení, a to i ve fakultních nemocnicích.
Úhradová vyhláška svými kontrolními mechanismy blokuje přesuny v péči v rámci krajů, a tím v podstatě motivuje k „nerestrukturalizaci“ lůžkového fondu. Máme ještě asi pět let, než začne potřeba péče opět růst a vzhledem k demografické struktuře budeme již v letech 2025, 2035 a 2045 potřebovat o 10, 20, respektive 30 % péče více.
Máme zdroje?
Před šesti lety uzavíralo Česko poměrem výdajů na zdravotnictví, zespoda atakujícím 8 %, třetí desítku z 36 členských zemí OECD. Od data zveřejnění této zprávy vzrostl objem zdrojů více než o 100 miliard korun (320 mld. v roce 2019 versus 220 mld. v roce 2013), což znamená nebývalý 40% nárůst.
Zůstali jsme však rekordmany v podílu zdrojů mimo zdravotní pojištění. Spoluúčast v ČR přispívá z pohledu poměru k HDP pouze 1 %. Např. Rakousko, Španělsko, Belgie či Slovinsko mají spoluúčast dvojnásobnou a výjimkou není ani trojnásobek u bohatých (Švýcarsko), či naopak chudých (Řecko) států.
Medián (střední hodnota) i průměr se shodně pohybují nad 9 % a každý rok rostou.
Rozpočet zdravotnictví se postupně dostane na 10 % HDP (např. 8 % stát + 2 % spoluúčast), HDP zároveň poroste. Lze předpokládat, že průměrný (věkem) čtenář tohoto článku se dožije dalších 300 miliard korun ve zdravotnickém rozpočtu, tedy v podstatě dvojnásobku dnešní sumy.
Kde mizí peníze?
Všechny zdravotní systémy světa ukazují, že utratit libovolný obnos je pro zdravotnictví hračka. Kde ale peníze ve skutečnosti mizí? Následující obrázek reflektuje typickou distribuci růstu výnosů za posledních 50 let v USA, za posledních 20 let v OECD a v roce 2010 v Japonsku. V Evropě a USA mají největší podíl (45 %) technologie. 35 % spolkne růst výnosů krytý zvýšením péče. Asi 7 % připadá na inflaci a 13 % lze přičíst stárnutí populace. Třetí sloupec s ohledem na věkovou strukturu obyvatel Japonska, které EU dosáhne přibližně za 30 let, potvrzuje, že v brzké budoucnosti může stárnutí populace (tzv. ageing) výrazně změnit situaci. Růst výnosů v Česku stačí v posledních letech pouze dorovnávat plošná zvyšování mezd lékařů a sester (a to bez jakýchkoli požadavků). V důsledku stárnutí populace bude systém brzy čelit úplně novým výzvám.
Využíváme příležitosti?
Jak se stavíme k výše uvedeným výzvám? Objednáváme od nemocnic méně a méně práce (za posledních pět let statistiky zaznamenaly pokles téměř o 20 %), úspěšné nutíme pracovat zdarma nebo doplácet za vyžádanou péči a udržujeme si nemocnice se zavřenými patry, kde chybí sestry, ale „topit se musí“…
Píšeme vyhlášky, které mění směr zdravotnictví z roku na rok. Ředitelé a pracovníci oddělení pojišťoven v nemocnicích sní o systému, jenž by byl složitý třeba „jen jako daňové přiznání“ a neparceloval krajská zdravotnictví na 5 nemocnic s 8 pojišťovnami a 6 segmenty péče, tedy 240 hromádek. Nesplníte-li hromádku, vracíte peníze, přeplníte-li hromádku, děláte zadarmo... Provedené systémové změny se nám daří zastavovat ve chvíli, kdy začínají fungovat a mohou upozornit na neefektivitu. Raději připustíme pokřivený a centralistický trh než pravdu o fungování jednotlivých zařízení. Stát je soudcem, rozhodčím i hráčem. Na druhé straně chybí samospráva, analýza a ochota věci prodiskutovat. Předstíraná dohoda na úhradové vyhlášce je jednodušší než řešit vše věcně na základě analýz a korektních dat.
Nevyužité zdroje, jež ale stojí peníze, ubírají z prostoru na inovace. Následně chybí peníze na drahé léky, změnu zdravotnictví orientovanou na prevenci či zvyšování počtu chronických pacientů, kteří v posledních měsících a letech života spotřebují 80 % svých nákladů na péči s mizivým klinickým přínosem (léčíme, ale nezlepšujeme kvalitu života).
Přínos jako důkaz správného směru
A co si myslí o právu na financování zdravotnictví Evropská unie?
Zdravotnictví limitované penězi (bez kontroly a cílů) může ztratit svůj raison d’être, neboli smysl existence. Nelimitované zdravotnictví je zločinem, protože zkonzumuje libovolnou sumu, kterou můžeme použít na investice, infrastrukturu, důchody atd. (citát z materiálu Financing healthcare EU 2009 WHO).
Povinností každého státního systému by mělo být prokázat, že přínosy do zdravotnictví investovaných peněz převyšují náklady, které společnost na zdravotnictví vynakládá. Ambicí každé nemocnice by mělo být prokázat totéž.
Snížením objednávky a růstem mezd při zachování stávající struktury nemocnic mizí zázrak českého zdravotnictví. Zvyšování mezd provázené poklesem produkce bez dalších úkolů a shody odborné veřejnosti na společném směřování systému ke kvalitní péči zdarma nevede. Času není nazbyt.
Nezbývá, než aby každý dělal dál to, co má: pojišťovny mají nakupovat levnou, avšak kvalitní péči, lékaři za dostupné peníze se správnými informacemi a podporou svých managementů dobře vyléčit co nejvíce pacientů a ministerstvo určovat pravidla a pískat, ale přestat současně dávat góly, jinými slovy, vytvářet rovné podmínky pro všechny typy zdravotnických zařízení i vlastnictví a podporovat tvorbu hodnoty i její měření.
Těším se na dobu, kdy více vyléčených pacientů opět přinese více peněz. Bez spokojených pacientů totiž nemocnice ani zdravotnictví stávající trend nárůstu peněz neobhájí a neudrží.
Ing. Pavel Brůna, MBA
Partner v Consult Hospital