Wo liegt der Ursprung und das Risiko einer inkontinenz-assoziierten Dermatitis? Welchen Anforderungen muss die Inkontinenzpflege gerecht werden, um das Risiko zu minimieren und die Pflegenden bestmöglich zu versorgen? Praktische Tipps und Hintergrundwissen für den Pflegealltag gibt Expertin Elke Kuno im Interview.
Elke Kuno ist Krankenschwester, Enterostomatherapeutin und Lehrerin für Pflegeberufe. Sie ist Mitglied in der Expertenarbeitsgruppe zum Expertenstandard „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ (2007/2014) und Vertreterin der Pflege im Expertenrat der Deutschen Kontinenz Gesellschaft. Sie ist Autorin von Veröffentlichungen zum Thema Kontinenzförderung und inkontinenzassoziierte Dermatitis (IAD) in den Fachmedien. Im Interview vermittelt Sie Ihre Erfahrungen im Bereich der inkontinenz-assoziierten Dermatitis und gibt Hinweise und Empfehlungen für die Inkontinezversorgung im Pflegealltag.
IAD – inkontinenzassoziierte Dermatitis ist eine häufige Begleiterscheinung bei Inkontinenz. Wie hoch ist das Risiko inkontinenter Altenheimbewohner, eine IAD zu entwickeln? Wird das Risiko einer IAD möglicherweise unterschätzt?
Elke Kuno: Die Charité in Berlin geht davon aus, dass bei 7,0 Prozent* der Pflegeheimbewohner ein Hochrisiko für eine inkontinenzassoziierte Dermatitis (IAD) besteht. Unterschätzt wird das Risiko sicher nicht. Ich habe oft den Eindruck, dass viele Pflegende glauben, dass Inkontinenz zwingend zur IAD führt, dem ist nicht so. Ob eine IAD entsteht oder nicht, hängt vor allem vom Inkontinenzmanagement ab.
Welche Risikofaktoren begünstigen eine IAD?
Es gibt zahlreiche Faktoren, die in der Literatur als Risikofaktor für eine IAD beschrieben werden. Die Bewohner eines Pflegeheims sind hier besonders gefährdet, denn wer ins Heim geht, hat ja in der Regel bereits diverse Einschränkungen.
Feuchtigkeit ist der Hauptrisikofaktor für eine IAD. Hinzu kommen die aggressiven Substanzen, wie sie beispielsweise durch den Abbau von Urin entstehen, etwa Ammoniak. Am gefährlichsten sind die Enzyme, die über den Stuhl ausgeschieden werden. Bei einer kombinierten Harn-/Stuhlinkontinenz oder der reinen Stuhlinkontinenz ist das Risiko für eine IAD sehr hoch, wobei bei einer Stuhlinkontinenz der flüssige Stuhl das Hauptproblem darstellt.
Die Disposition der Haut erhöht bei älteren Menschen das Risiko für eine IAD zusätzlich.
Eingeschränkte Mobilität zählt ebenfalls zu den Risikofaktoren einer IAD. Sie führt dazu, dass die Toilette nicht schnell genug aufgesucht werden kann oder die Betroffenen zu lange in ihren Ausscheidungen sitzen, weil sie sich nicht schnell genug reinigen können. Auch durch eine eingeschränkte Sensorik im Genitalbereich kann es dazu kommen, dass das Inkontinenzhilfsmittel nicht direkt gewechselt wird, da die Betroffenen nicht bemerken, wenn es Zeit dafür ist. Demente Menschen können den Ausscheidungsvorgang oft nicht mehr richtig interpretieren.
Okklusion im Hüftbereich kann zu erhöhter Feuchtigkeitseinwirkung führen, was eine IAD begünstigt, denn durch das Tragen abgeschlossener, einteiliger Inkontinenzhilfsmittel wird die Luftzirkulation behindert.
Eine falsche Hautreinigung mit zu viel Druck und Reibung sowie mit basischen Reinigungsprodukten, etwa Seife, kann die Hautbarriere schädigen und zu einer IAD führen.
Kontinenz fördern – Hautfreundliche Inkontinenzhilfsmittel – Hautschutzprogramm umsetzen
Was bedeutet IAD für den Pflegealltag? Wie wird sie üblicherweise gehandhabt?
Grundlage für die Inkontinenzversorgung in der Pflege ist der Expertenstandard Harninkontinenz. Die Pflegenden unterstützen diejenigen, die Hilfe brauchen. Es gibt zum Beispiel auch Bewohner, die nur bei den Toilettengängen unterstützt werden müssen.
Bei Bettlägerigen, die sich nicht melden können, um ihre Ausscheidung anzukündigen, werden am häufigsten aufsaugende Hilfsmittel verwendet. Die Pflegenden wechseln die Inkontinenzhilfsmittel in den dafür vorgesehenen Intervallen. Bei der Harnausscheidung werden Hilfsmittel mit sogenannten Superabsorbern verwendet, diese quellen stark auf und minimieren so das Feuchtigkeitsrisiko.
Stuhlinkontinenz oder eine Diarrhoe erfordern eine erhöhte pflegerische Aufmerksamkeit, weil Stuhlausscheidungen zügig entfernt werden müssen. Besonders bei bettlägerigen Personen, die sich nicht melden können, müssen regelmäßige Kontrollgänge durchgeführt werden, auch in der Nacht.
Stichwort Haut im Alter – wie verändert sich die Hautfunktion im Alter?
Im Alter wird die Haut dünner und damit anfälliger. Außerdem reduziert sich der Säureschutzmantel, der im Wesentlichen aus Wasser und Fetten besteht. Die Haut wird im Alter zunehmend trockener. Wird der Säureschutzmantel beeinträchtigt, braucht er länger, um sich zu regenerieren. Auch die mechanische Einwirkung auf die Haut muss minimiert werden, da sie die Altershaut zusätzlich schädigen kann.
Welche Anforderungen stellte eine Haut 70 plus an ihre Pflege?
Bei einer Haut 70 plus ist eine schonende Reinigung wichtig. Es sollen keine alkalischen Reinigungssubstanzen verwendet werden, sondern möglichst pH-hautneutrale Substanzen. Wird Wasser verwendet, darf es nur lauwarm sein, weil heißes Wasser der Haut noch mehr Fett entzieht. Beim Abtrocknen muss die Haut gründlich, aber vorsichtig abgetupft werden. Sinnvoll, beispielsweise bei der Reinigung einer Stuhlkontamination, sind Feuchttücher, um die Wasserverwendung einzuschränken.
Dennoch wird auch bei vorsichtiger Reinigung immer ein Teil des Säureschutzmantels entfernt. Die Pflege muss also den Säureschutzmantel wiederherstellen, damit die Haut nicht noch mehr austrocknet. Für die trockene Haut älterer Menschen sollten deshalb rückfettende Produkte verwendet werden. Es eignen sich Pflegeprodukte als Wasser-in-Öl-Emulsionen, das bedeutet wenig Wasser in viel Öl. Ein Augenmerk sollte auch möglicherweise enthaltenen Konservierungsstoffen gelten, denn diese trocknen die Haut nicht nur zusätzlich aus, sondern setzen auch noch einen unnötigen chemischen Reiz. Da all das für ältere Menschen, aber auch für pflegende Angehörige schwierig zu beachten ist, muss hier ein beratender Beitrag geleistet werden.
Wie können die Pflegeanforderungen mit der Inkontinenzversorgung verbunden werden? Wie konsequent lässt sich die erforderliche Hautpflege umsetzen?
Für die Versorgung inkontinenter Bewohner sollte jede Einrichtung ein strukturiertes pflegerisches Konzept haben. Es ist eine große Verantwortung, eine IAD zu vermeiden. Es braucht kompetente Pflegende und Ärzte, die sich mit dem Thema Ausscheidungen auskennen und eingesetzten Hilfskräften klare Vorgaben machen können. Auch Angehörige müssen beraten werden, denn sie bringen oft falsche Pflegeprodukte mit. Außerdem muss dokumentiert werden, wer welchen Pflegebedarf hat und welche Produkte verwendet werden.
Welchen Einfluss hat Ihrer Erfahrung nach die Hautpflege auf die Entstehung einer IAD beziehungsweise auf deren Prävention?
Falsche Pflege begünstigt die Entstehung einer IAD, etwa wenn die Haut zu vehement oder zu spät gereinigt wird. Hier wird eine richtige pflegerische Strategie benötigt, die das jeweilige Problem erkennt und in den richtigen Intervallen handelt.
IAD kann durch die richtige pflegerische Strategie verhindert werden. Die Feuchtigkeit der Haut muss erhalten bleiben, aber Feuchtigkeit auf der Haut muss vermieden werden. Die Pflegeprodukte müssen zur Haut passen und ihre Barrierefunktion erhalten. Allerdings sollten keine reinen Fette oder zinkhaltige Pasten nach dem Motto „Viel hilft viel“ aufgetragen werden. Denn die müssen anschließend wieder mit hohem mechanischem Druck entfernt werden, was den Säureschutzmantel mit entfernt. Außerdem beeinträchtigen reine Fette die Saugleistung der Inkontinenzvorlagen. Das erhöht den Risikofaktor der Feuchtigkeit auf der Haut. Es braucht eine angepasste Hautpflege, die die Produktoberfläche nicht verklebt und den Säureschutzmantel der Haut ergänzt. Es gibt sogenannte Hautprotektoren, die einen zusätzlichen Feuchtigkeitsschutz darstellen. Sie können gezielt eingesetzt werden. Auch eine Okklusion muss vermieden werden. Eine zweiteilige Versorgung ist einer einteiligen vorzuziehen, um ein feuchtwarmes Milieu zu vermeiden.
Welche Ansprüche haben Betroffene an ein aufsaugendes Inkontinenzprodukt?
Von einem Inkontinenzprodukt erwarten Betroffene in erster Linie Sicherheit, die Kleidung soll trocken bleiben. Der zweite Punkt ist Diskretion. Man möchte nicht, dass es raschelt, aufträgt oder riecht. Ich empfehle bei Schulungen zur Reflexion des eigenen pflegerischen Umgangs regelmäßig Hilfsmitteltests, da es ja verschiedene Größen und Saugstärken gibt und die Handhabung unterschiedlich ist.
Welche Ansprüche hat der Pflegende an ein aufsaugendes Inkontinenzprodukt? Was wird erwartet?
Pflegende erwarten in erster Linie Sicherheit, Hautfreundlichkeit und eine einfache Handhabung. Aber: Auch wenn es einfach aussieht, das Anlegen sollte geübt beziehungsweise angeleitet werden. Die Vorlage muss richtig platziert werden und ihre Größe muss stimmen. Das sind keine besonders komplexen Dinge, aber man muss es wissen, damit das Produkt seine Funktion auch erfüllen kann und ein Auslaufen verhindert wird. Von Anwendungsberatern weiß ich, dass in der Praxis bis zu 50 Prozent Fehler bei der Anlegetechnik beobachtet werden.
Es gibt unterschiedliche Inkontinenzhilfsmittel, z. B. Vorlagen oder Inkontinenzslips. Wonach richtet sich die Wahl?
Die Wahl des richtigen Inkontinenzmittels muss sich nach der Menge der Ausscheidung, der Körpergröße, aber auch nach der Selbstständigkeit und Mobilität der Betroffenen sowie dem Hautzustand richten. Das heißt, der Bedarf muss genau ermittelt werden. Geschlossene Systeme sollten nur gezielt eingesetzt werden, um Okklusion zu vermeiden.
Spielt die Doppelversorgung eine große Rolle im Pflegealltag? Welche Auswirkung hat sie auf die Hautgesundheit der inkontinenten Menschen?
Von einer Doppel- oder Mehrfachversorgung ist pflegefachlich abzuraten, aber es scheint sie immer noch zu geben. Wenn bei einem einteiligen System zusätzlich noch eine Vorlage benutzt wird, kann die Haut überhaupt nicht mehr atmen, das ist völlig unnötig. Für die Sicherheit ist die richtige Auswahl des Hilfsmittels und die richtige Anlegetechnik entscheidend.
Welche Eigenschaften müssen Inkontinenzhilfsmittel aufweisen, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten?
Inkontinenzhilfsmittel müssen in verschiedenen Größen und Saugstärken vorhanden sein – das ist gewährleistet. Das soeben aktualisierte und verbesserte Hilfsmittelverzeichnis fordert und definiert folgende Qualitätskriterien: Rücknässeschutz, Aufsauggeschwindigkeit, Atmungsaktivität und Absorption von Gerüchen. Die Anforderungen wurden teilweise stark erhöht, um die Haut bestmöglich vor der Einwirkung von Feuchtigkeit zu schützen.
HARTMANN hat ein Konzept entwickelt, bei dem Inkontinenzhilfsmittel mit darauf abgestimmten Hautpflegeprodukten kombiniert werden. Wo sehen Sie die Vorteile eines abgestimmten Konzepts aus pflegerischer Sicht?
Es ist gut, wenn gewährleistet ist, dass man sich auf die hautfreundliche Qualität der Hilfsmittel verlassen kann, wenn es Pflegeprodukte gibt, die keine aggressiven Konservierungsstoffe enthalten, und es eine Pflege mit Wasser-in-Öl-Emulsion gibt, die die absorbierende Leistung der Produkte erhält. Wird die Oberfläche der aufsaugenden Hilfsmittel beeinträchtigt, entsteht nämlich genau das, was man vermeiden möchte: Feuchtigkeit auf der Haut. Durchfall oder Stuhlinkontinenz kommen ja häufiger vor, auch bei älteren Menschen, die ein Antibiotikum einnehmen müssen. Da macht auch ein guter Hautprotektor Sinn, ebenso bei Harninkontinenz, wenn die Haut sehr empfindlich ist. Bei der Pflege ist es also wichtig, sorgfältig hinzuschauen.
Bei der MoliCare® Skin Hautpflege gibt es beispielsweise ein Reinigungssystem, bei dem auf die Verwendung von Wasser verzichtet werden kann. Das ist für Pflegelaien, etwa pflegende Angehörige, sicher schwer nachzuvollziehen, besonders wenn zur Harn- noch eine Stuhlinkontinenz hinzukommt. Weshalb müssen Wasser und Seife in der Pflege von inkontinenten Menschen nicht unbedingt sein?
Bei der Pflege inkontinenter Menschen sollte Seife auf keinen Fall verwendet werden, weil sie alkalisch ist. Der pH-Wert der Haut ist sauer. Werden alkalische Produkte eingesetzt, wird der pH-Wert auf der Haut alkalisch. Dadurch wird der Hautschutz reduziert, die oberste Hautschicht quillt auf und die Hautoberfläche wird größer. Infolgedessen gibt die Haut mehr Feuchtigkeit ab und wird noch trockener. Aus diesem Grund muss die Pflege einen möglichst natürlichen pH-Wert auf der Haut herstellen.
Heute gibt es Kombinationsprodukte für Reinigung, Pflege und Schutz. In der Literatur wird das auch empfohlen. Falls hartnäckig klebende Ausscheidungen die Verwendung von Wasser nötig machen, kann man sie mit lauwarmem Wasser vorsichtig aufweichen, aber nicht zu viel reiben. Bei Harninkontinenz muss nicht bei jedem Vorlagenwechsel gewaschen werden. Auch hier sind Feuchttücher eine Alternative. Greift man zum Feuchttuch, sollte man ein Kombinationsprodukt verwenden. Das Feuchttuch darf auf keinen Fall Alkohol enthalten.
Für bettlägerige Patienten besteht die Gefahr, einen Dekubitus zu entwickeln. Ist IAD eine Vorstufe? Und wie lassen sich die beiden voneinander abgrenzen?
Dekubitus und inkontinenzassoziierte Dermatitis (IAD) müssen klar unterschieden werden. Beim Dekubitus spielt der Druck eine Rolle, der über Knochenvorsprünge von innen auf das Gewebe drückt und dadurch die Durchblutung des Gewebes verändert. Das Problem geht also von innen nach außen. Bei der IAD ist es umgekehrt, das Problem entsteht von außen nach innen, weil die Hautbarriere der oberen Hautschicht durch Feuchtigkeit oder aggressive Ausscheidungen geschädigt wird.
Rötung ist immer das erste Alarmsignal. Sowohl der Dekubitus als auch die IAD gehen mit einer Hautrötung einher. Und beide können auch, beispielsweise an einer Stelle wie dem Steißbein, zusammen auftreten. Denn hier wirkt beides, Druck und Feuchtigkeit. Die IAD macht allerdings keine tiefen Wunden, sondern sie schädigt die oberste Hautschicht. Beim Dekubitus beispielsweise ist die Rötung lokal begrenzt, manchmal sogar kreisrund, die IAD ist nicht so abgegrenzt. Es sind eher diffuse und oberflächliche Hautveränderungen, die Schmerzen verursachen, großflächiger sind und keine glatten Ränder aufweisen.
Um Dekubitus und IAD voreinander abzugrenzen, gibt es Einschätzungsinstrumente, etwa das sogenannte inkontinenzassoziierte Dermatitis Intervention Tool, IADIT-D. Anhand einer Skala und von Fotos können die Pflegenden damit besser abschätzen, ob beispielsweise eine „beginnende“, mäßige“ oder „schwere“ IAD vorliegt und welche Maßnahmen jeweils ergriffen werden sollten.
Wenn Menschen in einer Pflegeeinrichtung untergebracht werden, sind sie häufig schon inkontinent. Oft gibt es im Heim aber andere Inkontinenzsysteme als die bislang verwendeten. Wie lässt sich feststellen, welche Versorgung der neue Bewohner braucht?
Kommen inkontinente Menschen ins Pflegeheim, lässt man ihnen in der Regel etwa zwei Wochen Zeit, bis sie sich auf die neue Situation eingestellt haben. In dieser Zeit versucht man den Versorgungsbedarf herauszufinden und lotet auch die Möglichkeiten der Kontinenzförderung aus, etwa durch geplante Toilettengänge. Dann lassen sich die benötigten Inkontinenzsysteme in etwa einschätzen. Inkontinente Menschen in einer Pflegeeinrichtung haben Anspruch auf ein Hilfsmittel. Inkontinenzhilfsmittel werden von einem Arzt rezeptiert. Das Heim hat aus Gründen der Vereinfachung in der Regel einen Vertrag mit einem Lieferanten und ein einheitliches Inkontinenzsystem. Gute Heime erfassen die benötigten Systeme in einer Dokumentation. Die Produkte werden idealerweise zentral angefordert, individuell zugeordnet und bei Bedarf aktualisiert. Das Heim bekommt nur eine Pauschale pro inkontinenten Bewohner, Extrawünsche müssen sich Betroffene unter Umständen selbst organisieren.
Wo sehen Sie die Herausforderungen der Inkontinenzversorgung in den nächsten 30 Jahren? Was bedeutet das für die Pflegeeinrichtungen und das Pflegepersonal? Ist der aktualisierte Expertenstandard zukunftsfähig?
Es ist davon auszugehen, dass die Menschen immer älter werden. Älterwerden bedeutet zwar nicht automatisch, inkontinent zu werden, aber der Risikofaktor ist größer. So ist damit zu rechnen, dass die Probleme zunehmen und immer mehr Menschen von einem Hilfsmittel abhängig werden. Deshalb ist es wichtig, stets alle technischen Entwicklungsmöglichkeiten auszuschöpfen, um Hilfsmittel herzustellen, die größtmögliche Sicherheit, optimalen Hautschutz und eine möglichst eigenständige Benutzung gewährleisten. Angesichts der knapp bemessenen Pauschalen stellen jedoch immer höhere Anforderungen an die Qualität der Produkte eine echte Herausforderung dar. Das ist nicht zum Nulltarif zu haben, sondern braucht eine entsprechende Vergütung.
Das gilt auch für die Qualifikation der Pflege. Was qualitativ gut sein soll, bedarf ebenfalls einer leistungsgerechten Honorierung. Schon heute sind wir auf Hilfskräfte in der Pflege und auf Menschen aus anderen Ländern angewiesen, weil sich nicht genug Interessenten für diesen Beruf finden. Ich würde mir wünschen, dass die Pflege als qualifizierter Beruf angesehen wird, der eine entsprechende Ausbildung voraussetzt, aber auch eine angemessene Bezahlung.
Der aktualisierte Expertenstandard für die Harninkontinenz wird alle fünf Jahre überarbeitet und an die neuesten Forschungen angepasst. Wir als Entwickler sagen schon seit längerem, dass wir auch einen Standard für die Stuhlinkontinenz benötigen. Im Hinblick auf die Hautgesundheit wäre das wichtig, da Stuhlinkontinenz ein größeres Problem darstellt als Harninkontinenz.
Außerdem wünsche ich mir, dass mehr Pflegeforschung betrieben wird, also angewandte Forschung in der Pflege. Die hier beschriebenen Pflegehandlungen zur Verhinderung der IAD beruhen zum großen Teil auf Expertenwissen. Studien mit hoher wissenschaftlicher Evidenz wären sehr wünschenswert. Pflegewissenschaftlich und was die Versorgungsforschung angeht, sieht es beim Thema Inkontinenz in Deutschland sehr dünn aus.
*Pflegeprobleme in Deutschland, 2001 – 2015, Charité Berlin
https://geriatrie.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc13/geriatrie/Pflegestudie_2015_final.pdf (aufgerufen am 20.11.2017)
