Shrewsbury Hospital, Copthorne South, Shrewsbury SY3 8XH
N J MITCHELL, член Королевской коллегии патологов,
обладатель диплома бактериолога, микробиолог-консультант
Лаборатории общественного здоровья
D S EVANS, мастер хирургии, член Королевской коллегии хирургов, хирург-консультант
ANN KERR, дипломированная медсестра, обладатель значка за участие в боевых действиях, операционная сестра
British Medical Journal, 1978, 1, 696-698
Резюме и выводы
Традиционные операционные костюмы из хлопчатобумажной ткани с неплотным переплетением сравнивались с одеждой из нетканых материалов; предметом сравнения было то, насколько эффективно они препятствуют переходу бактерий, населяющих кожу, в воздух операционных залов. При ношении операционной бригадой костюмов из нетканых материалов уровень загрязнения воздуха кожными бактериями снижался на 72%. Когда костюмы из подобных материалов носили все члены операционной бригады, уровень микробного загрязнения воздуха операционной снижался на 55%; в случае, когда такие костюмы использовали только члены хирургической бригады, такого снижения не наблюдалось.
Минимальные уровни микробного загрязнения воздуха операционных обнаруживались в том случае, когда костюмы из нетканых материалов использовали все члены операционной бригады: как имеющие право прикасаться к хирургическим инструментам (хирургическая бригада), так и не имеющие такого права.
Введение
Хирург, одетый в удобный костюм из легкой, охлаждающей ткани, скорее всего, сделает меньше ошибок, чем тот, кто одет в тяжелый, не пропускающий воздух медицинский халат. Наиболее часто материалом, используемым в халатах, рубашках и брюках операционных костюмов, является хлопчатобумажная ткань с неплотным переплетением, которая, однако, не позволяет эффективно задерживать бактерии, поступающие в воздух операционных с частицами кожи.1-3 Значительного снижения уровня бактерий можно достичь, используя для изготовления хирургических костюмов нетканые материалы, однако в условиях операционной их ношение не комфортно.3-5 В общей хирургии бактерии, поступившие в воздух операционных с кожи, становятся причиной сепсиса в очень редких случаях; обычно безвредные организмы, такие как микрококки и коагулаз-отрицательные кокки, могут инфицировать пациентов, перенесших операции по пересадке органов.6 7 В этом случае возникает необходимость в ношении такой одежды, которая была бы не только удобна, но и позволяла задерживать частицы кожи. Когда хирургическая операция требуется пациенту из группы «высокого риска», в особенности чувствительному к инфекциям, она должна проводиться в операционных с минимальным микробным загрязнением воздуха. Мы изучили эффективность одноразовых операционных костюмов из нетканых материалов. Результаты были получены как в ходе проведения экспериментов, так и во время реальных хирургических операций.
Материалы и методы
Экспериментальные халаты, рубашки, брюки и костюмы были сделаны из нетканого, водооталкивающего материала; рубашки с короткими рукавами и платья надевались через голову. Рукава костюмов и штанины брюк были эластичными, 8 в некоторых экспериментах поверх коротких рукавов надевались резиновые манжеты. Длинные операционные халаты туго перевязывались на спине. В качестве контроля выступали хирургические костюмы из традиционной хлопчатобумажной ткани с неплотным переплетением, используемые в каждодневной практике оперирующего хирурга.
Для оценки загрязнения воздуха кожными бактериями добровольцев помещали в специальную камеру, размером 195 x90 x75 см, из которой с помощью щелевого воздухоотборника компании Casella частицы кожи с бактериями переносили в чашку с питательным агаром. 5 После ночной аэробной инкубации при температуре 37 °C все колонии были подсчитаны, каждая из них была принята за одну загрязняющую воздух частицу, или колониеобразующую единицу (КОЕ). Между каждым забором воздуха проходило 30 минут. Перед тем как доброволец заходил в камеру в ней измеряли исходный уровень бактериального загрязнения: во всех случаях он оказывался низким (менее 2 КОЕ/28 л воздуха (71 КОЕ/м3)), а потому не учитывался. Надев хирургическую маску и шапочку, доброволец выполнял движения руками и ногами на протяжении двух минут, скорость отбора проб воздуха составляла 700 л/мин.
Во время операций отбор проб воздуха осуществлялся на протяжении двух минут со скоростью 700 л/мин на уровне 30 см выше столика с инструментами и 1 метр в сторону от операционного поля. Все хирургические операции были по возможности максимально сильно похожи друг на друга и выполнялись одним и тем же хирургом в операционном зале, воздух в котором пропускали через фильтр (20 замен за час); пробы воздуха отбирались на схожих этапах операции. После начала операции никому не разрешалось заходить в операционный зал, а также покидать его.
Восемь добровольцев мужчин, одетых в хлопчатобумажные рубашку, брюки, шапочку, маски и бахилы, выполняли стандартные упражнения. Надев сверху стерильный хлопчатобумажный операционный халат и хирургические перчатки, а затем хирургический халат из нетканого материала и медицинские перчатки, та же самая группа испытуемых повторила эксперимент. Ношение хлопчатобумажного халата позволило снизить загрязнение воздуха кожными бактериями в среднем на 33 %, при этом халат из нетканого материала позволил снизить его в среднем на 62%. Эти результаты совпадают с результатами, полученными Whyte с соавт. 8 Таким образом, по сравнению с традиционным хлопчатобумажным халатом, халат из нетканого материала, надетый поверх хлопчатобумажной рубашки и брюк, сокращает количество попавших в воздух кожных частиц на 43%. Когда те же самые испытуемые были полностью одеты в одежду из нетканых материалов, уровень микробного загрязнения был снижен на 72%. Интересно, что по сравнению со свободными рукавами, ношение поверх коротких рукавов резиновых нарукавников позволило сократить микробное загрязнение на 35%. Волосы в подмышечной впадине густо заселены бактериями, 9 которые активно поступают в окружающую средуиз рукавов во время сведения и разведения рук. Когда добровольцы надевали хирургический костюм и халат, выполненные исключительно из нетканого материала, уровень микробного загрязнения воздуха был на 58% ниже, чем при использовании традиционных материалов с неплотным переплетением.
Пять молодых женщин также выполняли в камере стандартные упражнения. Они по очереди одевались в хлопчатобумажное платье, платье из нетканого материала, а также рубашку и брюки, изготовленные из нетканого материала. Существенных различий уровня загрязнения воздуха во время трех серий эксперимента выявлено не было.
Во время большинства плановых хирургических вмешательств, выполняемых в этой клинике, в операционном зале присутствует не менее 12 человек. Только трое или четверо из них: хирург, ассистент и сестра, подающая инструменты – носят хирургические халаты; остальные обычно одеты в платья или рубашку с брюками из хлопчатобумажной ткани.
Мы отбирали пробы воздуха операционной во время одних и тех же стадий трех пар операций, выполняемых одним и тем же хирургом и ассистентами. Во время первой операции каждой из трех пар вмешательств весь персонал был одет в стандартную одежду из хлопчатобумажной ткани, а во время второй – из нетканого материала. Результаты (таблица I) показывают общее снижение числа бактерий в воздухе на 55 %.
В Таблице II приводятся результаты анализа проб, взятых в промежутках времени между двумя различными парами проводимых друг за другом операций. Во время первой операции каждой из пар весь персонал был одет в традиционные хирургические костюмы из хлопчатобумажной ткани; во время второй персонал, имеющий контакт с хирургическими инструментами, был одет в костюмы из нетканого материала. Полученные результаты говорят о том, что вероятнее всего бактерии, обнаруживаемые в воздухе, попали туда с кожи персонала, не имеющего контакта с инструментами, поскольку сшитая из нетканого материала одежда хирурга и других членов бригады, имеющих контакт с инструментами, позволяла снизить уровень микробного загрязнения воздуха операционной. И, напротив, в том случае, когда персонал, имеющий контакт с инструментами, был одет в костюмы из хлопчатобумажной ткани, а персонал, не имеющий контакта с инструментами, – в костюмы из нетканого материала, уровень микробного загрязнения значительно снижался (Таблица III). Выходит, что не контактирующий с инструментарием персонал, перемещающийся по операционному залу, производит более выраженное микробное загрязнение воздуха, чем относительно малоподвижная хирургическая группа, и использование ими одежды из нетканого материала или материала с плотным переплетением позволяет снижать уровень микробного загрязнения воздуха более эффективно.
Большинство операционных сессий длиться по нескольку часов, и обычно вся основная одежда – т.е. рубашка и брюки или платье остаются на теле члена операционной бригады на протяжении всей сессии; исключение составляет только хирургический халат, который в промежутке между операциями меняют. Для оценки эффективности нетканого материала пробы воздуха операционной брали как во время первой проводимой за день операции, таки во время точно такой же операции, проводимой семь часов спустя. На протяжении всего этого времени персонал был одет в тестируемые костюмы. И хотя материал не предназначен для столь интенсивной носки, это не повлияло на его способность сохранять уровень микробного загрязнения воздуха на низких значениях (Таблица IV), несмотря на значительное ухудшение внешнего вида костюмов к концу рабочего дня.
Большинство британских хирургов не приемлют операционные костюмы, изготовленные из водонепроницаемой хлопковой материи с плотным переплетением, и это, несмотря на ее высокую эффективность в отношении снижения уровня загрязнения воздуха операционных микробами, попадающими с кожи. Такая ткань, к примеру, позволяет снизить уровень распространения возбудителя Staphylococcus aureus теми носителями, которые были обозначены как распространители этого микроорганизма. 5 Ее основной недостаток – неприемлемый уровень дискомфорта, в результате чего большинство хирургов предпочитают оперировать в костюмах из хлопчатобумажной ткани с неплотным переплетением, которая предотвращает загрязнение воздуха операционных в незначительной степени. Мы обнаружили, что в отношении снижения уровня загрязнения кожными бактериями, недавно появившийся новый нетканый материал не менее эффективен, чем Ventile L 19.5 Одежда, сшитая из этого материала, удобна в носке, на всем протяжении работы хирург и члены его команды не замечают дискомфорта, проявляющегося в повышении температуры и влажности; и это вне зависимости от того, надет ли на человека весь костюм или только операционный халат, а под ним – одежда из хлопчатобумажной ткани. К концу операционной сессии уровень утомляемости при ношения одежды из нетканого материала был сравним с уровнем утомляемости при ношении одежды из хлопчатобумажной ткани. Одежда была полностью непроницаема для крови, и это несмотря на намокание в области талии и струю артериальной крови, ударившую в переднюю планку халата. Через 7 часов непрерывной носки края и локтевые сгибы некоторых рубашек и платьев потерлись, однако это не повлияло на их способность задерживать микробы. 50% сокращение уровня загрязнения к концу рабочего дня могло быть связано с повышением влажности кожи, что, возможно, препятствовало десквамации.
ТАБЛИЦА I. Загрязнение кожными бактериями воздуха операционных во время трех пар операций, когда одежду из хлопчатобумажной ткани с неплотным переплетением или нетканого материала носили все члены операционной бригады
КОЕ = Колониеобразующая единица.
Перевод: 1400 л ≈ 1·42 м3.
ТАБЛИЦА II. Загрязнение кожными бактериями воздуха операционных во время двух пар операций, когда во время первой операции каждой пары все члены операционной бригады носили одежду из хлопчатобумажной ткани с неплотным переплетением, а во время второй одежду из нетканого материала носили только члены хирургической бригады
КОЕ = Колониеобразующая единица. Перевод: 1400 л ≈ 1·42 м3.
ТАБЛИЦА III. Загрязнение кожными бактериями воздуха операционных во время двух операций, когда во время первой операции члены хирургической бригады носили одежду из хлопчатобумажной ткани с неплотным переплетением, а все остальные члены операционной бригады – одежду из нетканого материала, а во время второй операции все члены операционной бригады носили одежду из нетканого материала
КОЕ = Колониеобразующая единица. Перевод: 1400 л ≈ 1·42 м3.
ТАБЛИЦА IV. Эффективность нетканых материалов в поддержании уровня перехода кожных бактерий в воздух операционных на низких значениях, даже после ношения одежды из них на протяжении семи часов
КОЕ = Колониеобразующая единица. Перевод: 1400 л ≈ 1·42 м3.
Недостаточное внимание было уделено дизайну одежды для нехирургического персонала операционной бригады, например, анестезиологов, техников и операционных сестер. Они должны находиться в операционной, и их работа заключается в передаче хирургу и анестезиологу необходимого оборудования, в их обязанности также входит обучение стажеров и студентов. Все это связано с выполнением каких-то действий, а значит, прохождением микробов через одежду. Значительное сокращение уровня загрязнения воздуха микробами происходит в том случае, когда одежду из нетканого материала носят не только члены хирургической бригады, но и весь остальной персонал операционной. Поскольку считается, что низкий уровень микробного загрязнения воздуха имеет важное значение (так, Bourdillon с соавт. рекомендовали, чтобы при проведении операций высокого риска уровень загрязнения не превышал одной частицы с бактериями на 28 л (0,03 м3) воздуха10), то, возможно, следовало бы, чтобы хотя бы мужской персонал операционных носил одежду из таких материалов, которые снизили бы распространение кожных частиц в воздух.
Хотя изучение распространения Staph aureus не было предметом этого исследования, ничто не указывает на то, что в отношении распространения Staph aureus нетканые материалы будут менее эффективны, чем хлопчатобумажная ткань с плотным переплетением Ventile. Молодые женщины выделяют меньше кожных бактерий, чем мужчины, что касается Staph aureus, то такие женщины выделяют их в меньшем количестве даже тогда, когда являются носителями этого микроорганизма. 3, 5 Женщины старшего возраста, в постменопаузе выделяют их в большем количестве, а платья или рубашки и брюки, сшитые из хлопчатобумажной ткани с плотным переплетением или нетканого материала, эффективно препятствуют их распространению. 5
Мы благодарим подразделение Surgikos компании Johnson and Johnson Limited за предоставление материала Fabric 440 и пошив экспериментальной хирургической одежды для наших исследований.
Ссылки
1 Duguid, J P, and Wallace, A T, Lancet, 1948, 2, 845. 2 Bethune, D W, et al, Lancet, 1965, 1, 480. 3 Blowers, R, and McCluskey, M, Lancet, 1965, 2, 681. 4 Bernard, H R, et al, Lancet, 1965, 2, 458. 5 Mitchell, N J, and Gamble, D R, Lancet, 1974, 2, 1133. 6 Charnley, J, and Eftekhar, N, Lancet, 1969, 1, 172. 7 Speller, D С Е, and Mitchell, R G, Journal of Clinical Pathology, 1973, 26, 517. 8 Whyte, W, Vesley, D, and Hodgson, R, Journal of Hygiene, 1976, 76, 367. 9 Noble, W C, et adjournal of Medical Microbiology, 1976, 9, 53.
