Прохождение бактерий через хирургические покрытия

Во все времена инфекции осложняли проведение хирургических операций, при этом за последние 150 лет частота их значительно снизилась. С 1864 г. по 1866 г. Джозеф Листер провел 35 операций ампутации: в 16 (46%) из них пациенты умерли от сепсиса.¹ После введения обязательной дезинфекции рук и шовного материала из 40 пациентов, которым Листер провел операции ампутации с 1867 г. по 1869 г., умерли 6 (15%).^2,3 В 1969 г., Charnley и Eftekhar сообщили о снижении частоты глубокой раневой инфекции при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава до 9%. Они предположили, что этого удалось достичь благодаря началу использования в операционных ламинарного тока воздуха и обязательного профилактического назначения антибиотиков. ⁴ В 1980-гг. Lidwell опубликовал три работы, в которых показал, что без использования ламинарного тока воздуха и профилактического назначения антибиотиков частота инфекционных осложнений составляет 3,4%, а при их использовании она снижается до 0,3%.^5-7 Schutzer и Harris сообщили, что при проведении 659 манипуляций 575 пациентам частота инфекционных осложнений составила у них 0,38%. ⁸ Во всех случаях ими назначался профилактический курс антибиотиков, в операционных использовался ламинарный ток воздуха, а персонал надевал специальные хирургические костюмы.

Однако, даже, несмотря на современную асептическую хирургическую технику и обязательное использование антибиотиков, инфекции остаются серьезной проблемой. Наряду с этим растет обеспокоенность по поводу заражения медицинского персонала пациентами, это особенно касается инфицирования вирусами гепатитов и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Общепризнано, что синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) может развиться в результате попадания на кожу здорового человека крови ВИЧ-инфицированного. Braathen с соавт. предположили, что ВИЧ обладает аффинностью к клеткам Лангерганса кожи ⁹ и в 1987 г. Центры по контролю за заболеваниями сообщили о трех случаях нечрескожной передачи ВИЧ медицинским работникам. ¹⁰

В операционных инфекционные агенты могут распространяться прямым путем – передаваться через инструменты и руки, просачиваться через салфетки и халаты, или же непрямым путем – через воздух.

Whyte с соавт. ¹¹ и Hubble с соавт. ¹² показали, что заражение воздуха микроорганизмами, источником которых являются члены операционной бригады, является важной причиной заражения ран. Они предложили использовать специальную одежду с тугими манжетами, позволяющую предотвращать распространение микроорганизмов.

Для предотвращения прямого заражения ран повсеместно используются хирургические перчатки. Тщательное мытье рук не избавляет от бактерий. Латексные перчатки становятся непроницаемым барьером для бактерий, даже при наличии небольших перфораций. ¹³ Blom с соавт. выяснили, что в операционных с ламинарным током воздуха заражение инструмента, скорее всего, не является важным источником инфекций. ¹³

Особое опасение вызывает проникновение бактерий через хирургические салфетки. Mackintosh и Lidwell провели эксперимент по определению проницаемости для жидкостей некоторых материалов, широко используемых при производстве хирургических салфеток. Необработанные тканые материалы начинают пропускать влагу практически сразу же; нетканые синтетические материалы более устойчивы; максимальной устойчивостью обладают плотнотканые хлопчатобумажные материалы. Из всех тестируемых материалов непроницаемым для обычной воды оказался только материал компании Johnson and Johnson, Dexter.¹⁴ Для определения проницаемости салфеток Ha'eri и Wiley использовали микросферы человеческого альбумина, меченные ⁹⁹Tc. Частицы проходили через тканые материалы, но задерживались неткаными.¹⁵ Это исследование не учитывало физические и биологические различия между альбумином и бактериями, а между тем, они способны влиять на скорость пенетрации.

Используя новые методы оценки проницаемости материалов,¹⁶ мы провели эксперимент по оценке проницаемости различных влажных хирургических салфеток для микроорганизмов Streptococcus viridans и коагулаз-отрицательных Staphylococci spp. (условно-патогенных микроорганизмов, живущих на коже).

Мы протестировали 7 типов хирургических салфеток, широко используемых в операционных больниц Бристоля, а также операционные кюветы из ПВХ. Было подготовлено 24 круглые чашки (диаметром 90 мм) с агаром, для чего их до краев наполняли агаром Колумбия (Becton Dickenson, Оксфорд, Великобритания), содержащим 8% цельной лошадиной крови (TCS Microbiology). Чашки были инокулированы 10⁷ колониеобразующими единицами (КОЕ) Strep. viridans и коагулаз-отрицательным стафилококком и помещены в воздушный термостат с температурой 37 °C на 18 часов. Чашки были поделены на 8 партий по 3 в каждой. В соответствии с типом исследуемых салфеток чашки с агаром были подписаны. Поверх каждой чашки положили стерильную салфетку. Затем в центр каждой такой салфетки стерильной пипеткой капнули по 15 мл стерильного физиологического раствора.

24 чашки квадратной формы (100 мм x 100 мм) до краев наполнили кровяным агаром. Каждую из этих чашек перевернули и расположили поверх круглых чашек с агаром. Через 30, 60 и 90 мин, квадратные чашки снимали с круглых и помещали в термостат на 48 часов. Все квадратные чашки были осмотрены на предмет роста Strep. viridans и коагулаз-отрицательного стафилококка. Для проверки воспроизводимости результатов эксперимент проводили дважды.

Скудный рост был определен как менее чем 10² КОЕ. Умеренный – как 10²-10⁵ КОЕ, а выраженный – как >10⁵ КОЕ. В течение 30 минут все салфетки из тканых материалов многократного использования стали проницаемы для бактерий. Все, за исключением одной, салфетки из нетканых синтетических материалов оставались непроницаемы для бактерий (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Результаты эксперимента 1

Таблица 2. Результаты эксперимента 2

Влажные материалы многократного использования, полиэстер и хлопок, хорошо проницаемы для условно-патогенных бактерий, обычно населяющих кожу. Из-за ошибочного убеждения в том, что они предотвращают заражение микробами, салфетки из них широко используют в клиниках Великобритании. Наше исследование показало, что в действительности это не так.

Салфетки из материала Optima компании Baxter задерживали бактерии более надежно, чем салфетки из материалов многократного применения, но все же прошедшее через них число бактерий было значительным. Некоторые производители полагают, что если салфетки непроницаемы для воды, то по определению они непроницаемы и для бактерий. На сайте компании 3M можно прочитать: «новые салфетки компании 3M, Biocade Fabric, соответствуют этим рекомендациям. Используемый в салфетках и прочих принадлежностях, применяемых во время родов, этот новый материал на 100% непроницаем для жидкостей, а значит, непроницаем для бактерий». ¹⁷

Мы показали, что салфетки, не пропускающие воду, все же могут пропускать бактерии. Свою непроницаемость для Strep. viridans и коагулаз-отрицательного стафилококка доказали салфетки компании Baxter, Isobac Optima, и оба вида салфеток компании Johnson and Johnson. В связи с этим авторы рекомендуют использовать эти или аналогичные им салфетки одноразового использования из нетканых материалов.

Операционная кювета Infla-tec® (Intavent-Orthofix Ltd, Мейденхед, Беркс, Великобритания) была непроницаема для бактерий обоих типов. Хирургическая кювета была создана с целью задержки опасных жидкостей в операционном поле. Жидкости собираются в кювету, а затем удаляются с помощью отсоса. Мы рекомендуем использование кювет в случаях загрязненных операционных ран, в которых вероятно проведение лаважа, а также произошло разлитие крови, это имеет особое значение при использовании салфеток многократного использования из тканых материалов.