Интервью с заслуженным врачом РСФСР и деятелем науки РФ Анатолием Ивановичем Мартыновым
Несмотря на усиленную в последние годы приверженность населения к здоровому образу жизни, проблема заболеваемости и смертности от нарушений работы сердечно-сосудистой системы продолжает твёрдо занимать первое место. Особое беспокойство вызывают безболевые формы ишемии миокарда, когда диагностика часто затруднена и требует более глубокого подхода, вазоспастические формы, которые часто встречаются в довольно молодом возрасте.
О том, когда следует начинать профилактику и диагностику заболеваний миокарда, о наилучших методах обследования и профилактики ишемической болезни сердца, а также о лечении и реабилитации больных после перенесённого инфаркта миокарда и других коронарогенных патологий сердца, нам расскажет человек с невероятно богатым клиническим опытом работы, ведущий специалист по изучению функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, автор учебника «Внутренние болезни», признанного лучшим по терапии среди медицинских ВУЗов, прогрессивный учёный профессор, академик РАН, заслуженный врач РСФСР и деятель науки РФ Анатолий Иванович Мартынов.
Анатолий Иванович, Вы являетесь одним из ведущих экспертов в области безболевой ишемии миокарда — коварного заболевания, характеризующегося абсолютной безболезненностью её эпизодов. Как же заподозрить эпизоды «немой» ишемии? Что может намекнуть на это самому пациенту или врачу в поликлинике?
— Безболевая ишемия миокарда — это понятие, которое появилось в середине 50-х годов. Раньше об этом заболевании кардиологи ничего не знали, а сейчас оно является составляющей ишемической болезни сердца, причём очень коварной. Коварство заключается в том, что сам пациент не знает о наличии у себя выраженной коронарной патологии, которая опасна многими осложнениями. Это могут быть нарушения ритма, инфаркт миокарда, а также внезапная смерть. Поэтому безболевую ишемию миокарда (ББИМ) нужно уметь заподозрить и правильно диагностировать.К счастью, сейчас такие возможности есть.
Заподозрить наличие ББИМ можно у человека, который имеет несколько факторов риска. На первом месте, как ни парадоксально, стоит курение. Курение является фактором риска номер один, особенно длительное и активное. Вторым по значимости фактором риска является нарушение липидного обмена, то, что мы называем дислипидемией. Третьим фактором является артериальная гипертония, четвёртым — сахарный диабет, пятым — низкая физическая нагрузка.
Если у человека имеется два фактора риска и более, то вероятность возникновения ББИМ в среднем будет равна 40 %. Это огромная цифра.
Поэтому врач должен уметь заподозрить это состояние и применить ряд диагностических методов для того, чтобы его исключить или подтвердить наличие данной патологии. Для этого нужно использовать ряд методик. Существует обычная электрокардиография (ЭКГ) — метод простой, доступный, дешевый, но, к сожалению, малоинформативный для диагностики ББИМ. Более информативным методом является проба с физической нагрузкой. Обычно эта проба проводится либо на беговой дорожке (тредмил-тест), либо на так называемом велосипеде (велоэргометрия), где вероятность своевременной диагностики ББИМ равняется где-то 75 %. Более информативна проба с физической нагрузкой в сочетании со сцинтиграфией миокарда.
Но есть и более точные методы, например суточное мониторирование ЭКГ, то, что в обиходе называют холтеровским мониторированием. Этот метод наиболее информативен, особенно если запись трёхсуточная. А сейчас уже внедряется семисуточное холтеровское мониторирование, где достоверность выявления ББИМ при обычных условиях жизни и работы достигает 80 %. Но я подчеркиваю, что это касается длительного мониторирования (двух-, трёх-, семисуточного). Чем дольше мы записываем ЭКГ, тем больше вероятность выявить ББИМ, поскольку эпизод ишемии может возникнуть в любое время и его важно вовремя «поймать», а в один из дней может быть несколько достаточно тяжёлых эпизодов. На ЭКГ это проявляется чёткой депрессией сегмента ST более 1-2 мм, что уже даёт основание заподозрить ББИМ.
Если мы получаем предварительные результаты о наличии ББИМ у таких больных, то конечно, золотым стандартом диагностики является селективная коронарография с контрастным веществом, с помощью которой мы можем определить степень и область сужения коронарного сосуда, в каком бассейне это сужение более выражено и насколько оно гемодинамически значимо. А далее принимать конкретное решение по поводу лечения этого пациента. Если стеноз критический, то лечение только одно — хирургическое. Если стеноз менее 75 %, то можно попробовать начать с медикаментозного лечения. Должен сказать, что при нетяжёлом поражении коронарных сосудов медикаментозное лечение даёт достаточно хороший эффект. Человек длительное время может быть практически здоровым. Ещё раз повторюсь: самая большая трудность — это заподозрить и диагностировать.
— Кто в первую очередь должен проходить периодические осмотры у кардиолога, следить за уровнем артериального давления (группы риска)? И какие методы исследования используются для выявления ББИМ в настоящее время?
— Конечно, возраст имеет большое значение, но не абсолютное. Мы знаем статистику: чем больше возраст, тем выше вероятность получить ишемическую болезнь сердца. Но я вам должен сказать, что безболевые эпизоды ишемической болезни бывают и у относительно молодых людей, особенно с нарушением углеводного обмена (сахарный диабет). Врачи считают возрастом заболевания сердечно-сосудистой патологией примерно после 45 лет, если уже имеются перечисленные ранее факторы риска, основнымиз которых является артериальная гипертензия, имеющая различные причины возникновения. Если факторов риска нет, то возраст формирования ИБС может быть отодвинут до 60–70 лет. Возраст имеет большое значение, но факторы риска первостепенны. Также важна генетика. Последние исследования показали, что возраст или срок развития ИБС, в частности безболевой формы, во многом определяется наследственностью, генетической предрасположенностью. Выявление основано на анамнезе. Например, отец умер в возрасте до 55 лет от ИБС, что прогностически считается крайне неблагоприятным признаком для потомства, особенно для мужчин. У женщин ББИМ встречается реже примерно в 1,5 раза.
При установленном пациенту диагнозе ББИМ в первую очередь он должен обратить внимание на образ жизни. Он обязательно должен бросить курить. Он должен следить за артериальным давлением. По последним рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества артериальной гипертонии, которые были утверждены на Конгрессе кардиологов в этом году в Мюнхене, систолическое давление у относительно молодых людей должно быть меньше 130, диастолическое — менее 80 мм рт. ст. У людей более пожилого возраста эта цифра может быть всё-таки меньше 140. Но добиться такого давления, особенно у больных с гипертонической болезнью, очень сложно.
В настоящее время для изменения артериального давления существует всё необходимое оборудование, которое можно использовать даже дома. К такой высокоточной и надёжной аппаратуре относится тонометр Tensoval Duo Control. Главной его особенностью является технология DuoSensor, при которой совмещены осциллометрический метод измерения артериального давления с методом Короткова. Тонометр показывает точные результаты измерений при любой степени аритмии, распознаёт неравномерность пульса (нарушения сердечного ритма) и слабую звучность пульсовых тонов, конечно, удобен и прост в применении. Главное — это доступность метода исследования, чтобы наши пациенты могли использовать их по несколько раз в день, даже брать с собой в дорогу и быть уверенными в точности и надёжности результатов измерения.
Если говорить о том, у какого процента пациентов мы действительно можем стабильно добиться таких значений давления (так называемого целевого артериального давления), то это всего 30–40 %.
Также пациент под контролем врача лечебной физкультуры должен отработать для себя уровень физической нагрузки. Для того чтобы физическая нагрузка способствовала нормальному кровообращению в мышце сердца, человек должен быть физически активным не менее 150 часов в неделю. Есть ещё другой показатель — 3–5 км в неделю.
Если человек прошёл меньше 3 км в день, можно считать, что он уже нанёс определённый ущерб своему здоровью. Три километра — это минимум. Причём это ходьба не по кабинету и служебному помещению, а ходьба в определённом ритме, без остановок и при спокойном глубоком дыхании. Скорость ходьбы определяется переносимостью, чтобы человек был в состоянии комфорта. Иван Петрович Павлов называл это чувством «мышечной радости», когда нагрузка доставляет нам определённое удовольствие.
Физическая нагрузка имеет огромное значение. Она способствует развитию дополнительных сосудов в миокарде, то, что мы называем коллатералями. Это действительно серьёзное подспорье для сохранения на хорошем уровне кровотока в миокарде. Есть ещё целый ряд условий, которые нужно соблюдать. Вообще, человек должен знать некоторые показатели наизусть, например своё артериальное давление. Измерять его, даже если у человека нет артериальной гипертонии, но есть ББИМ, не реже одного раза в неделю утром в покое и натощак. Знать уровень липидов крови, особенно очень низкой плотности, потому что они прогностически считаются наиболее информативными с позиции развития атеросклероза. Человек должен обязательно следить за своим весом. Ожирение — это очень серьёзный фактор, который тоже способствует формированию и осложнённому течению ББИМ.
Для диагностики в условиях клиники существует такой метод, как высокоточная эхокардиограмма (ЭхоКГ). Почему используют термин «высокоточная»? Обычная ЭхоКГ может длительное время не выявлять изменений миокарда, которые свойственны для ББИМ, при высокоточной ЭхоКГ с помощью специальных компьютерных программ определяют изменение конфигурации сердца во время систол и диастол. В норме эта конфигурация одна, а при ББИМ, хотя в это время никаких клинических проявлений нет, сердце будет вести себя по-другому во время систолы и диастолы. Эти нарушения секторальной сократимости являются признаками ББИМ.
Существуют также радиоизотопные методы исследования, в частности сцинтиграфия миокарда — современный метод, который в сочетании с физической нагрузкой даёт практически 100%-ную информацию, есть ББИМ или нет. ББИМ может сочетаться с болевой формой ишемии миокарда (БИМ). Раньше предполагали, что это сочетание имеется примерно у 20 % пациентов. Сейчас мы знаем, что эта цифра, особенно при наличии других факторов риска, достигает 50 %, т. е. сочетание ББИМ и БИМ. ББИМ патофизиологически считается тем этапом ишемии миокарда, который ещё не проявляет себя болью, а вот если такая ишемия длится более трёх минут, то, как правило, появляется стенокардия. Такой механизм на сегодняшний день описывают для больных, когда имеется стенокардия в сочетании с безболевой формой.
— Многочисленные исследования были посвящены вопросу о том, взаимосвязаны ли артериальное давление и бессонница. Например, исследования J. Gangwisch с соавторами (2006) показали, что длительность сна менее 5 часов повышает риск возникновения артериальной гипертензии на 60 %. Как связаны сон и развитие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии?
— Спать нужно не менее 7,5 часов в день. Правда, есть индивидуальные, региональные и национальные особенности. Согласно мировой статистике по длительности сна рекордсменами оказались французы. Они в среднем спят 9 часов в сутки. Многие считают, что подольше поработают, погуляют, посмотрят телевизор и потом, в субботу и воскресенье, отоспятся. Это глубочайшее заблуждение. Надо спать 7,5 часов в сутки.
Второй фактор, с которым всё обстоит сложнее, — это состояние психики человека. Сейчас в силу непростой социальной и напряжённой международной обстановки, стремлением добиться большого успеха, для чего нужно очень много работать, а часто и много нервничать, появился такой термин, как «выгорание». У нас есть специальности, в которых выгорание стало не просто интересной проблемой для разговора, а предметом очень серьёзного изучения.
Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) очень характерен, как это ни парадоксально, для врачей. Среди врачей первое место занимают хирурги, анестезиологи и акушеры-гинекологи. Не женщины, а именно врачи-мужчины. Эти люди в силу своей профессии находятся на очень высоком уровне риска заболевания как ИБС, так и ББИМ.
СЭВ есть у коммерсантов. Для того чтобы обеспечить прибыль, нужно очень много работать и нервничать. Этот синдром есть у пилотов. Это вдвойне опасно, потому что если у пилота просмотреть ББИМ, то он может внезапно скончаться во время полёта. Правда, мы знаем, что есть второй пилот, есть бортинженер. Но выход из строя человека, сидящего за штурвалом,— это крайне опасная ситуация. И перечень специалистов можно продолжить.
Мы часто критикуем высшее руководство, что они заботятся о себе, а о нас вспоминают редко. Однако, например, должность президента входит в рейтинг профессий, которые имеют наиболее высокую опасность развития СЭВ. Этот фактор тоже имеет огромное значение. К сожалению, его корректировать очень сложно. Человек считает, что пока он здоров, он должен сделать всё и заработать как можно больше. Но он забывает об одном. Во-первых, он сокращает себе жизнь. Во-вторых, потом все заработанные деньги или большую их часть он потратит на лечение. Поэтому человек действительно должен ставить перед собой задачи. Он должен их решать путём добросовестного труда, но отнюдь не самоотверженного, потому что это уже, мягко выражаясь, перегиб. Человек должен работать ровно и в соответствии со своими возможностями.
Семейные отношения тоже играют свою роль. Если семья сложилась неудачно, если там сплошные скандалы, тяжело больны родители, требующие ухода и так далее, то это тоже чрезвычайно важные факторы. Факторов огромное количество. Очень важно, чтобы люди об этом знали. Сейчас санпросвет работа не на том уровне, который был в прошлом. Как раз такой работой, на мой взгляд, на хорошем научном уровне занимается ваш журнал. Раньше была всесоюзная система санпросвета, которую посчитали лишней, и это было глубочайшим заблуждением.
Что касается медикаментозного лечения. Конечно, есть медикаменты, которые дают хороший эффект по уменьшению количества эпизодов ББИМ. На первом месте стоят препараты группы бета-блокаторов, на втором — антагонисты кальция. Далее идут ингибиторы АПФ и статины для коррекции нарушения липидного обмена. Есть группа препаратов метаболического влияния на миокард. Эти препараты в совокупности с теми группами, которые я назвал, дают высокую гарантию, что процесс, во-первых, не будет прогрессировать, во-вторых, мы добиваемся уменьшения эпизодов ББИМ в среднем на 50 %.
Хотел бы подчеркнуть, что в руках каждого здорового человека уберечь себя от поражения миокарда вследствие развития атеросклероза. А для этого нужно соблюдать параметры здорового образа жизни, вовремя обращаться к врачу, «документировать» своё состояние здоровья и строго выполнять рекомендации врача по лечению. Поверьте, это не просто призыв. Практика подтвердила, что это действительно тот путь, которым мы сможем реально уменьшить опасность развития инфаркта миокарда и так называемых смертельных нарушений ритма, от которых люди внезапно умирают.
Существует ещё один очень важный вопрос. Это состояние свёртывающей системы крови. Повышенная способность к агрегации и склеиванию таких форменных элементов крови, как тромбоциты, является серьёзным фактором риска развития ишемии миокарда. При таких состояниях эффективны антиагреганты.
Медицинское сообщество в настоящее время достаточно вооружено пониманием причин развития ББИМ, а также медикаментами и методами, с помощью которых можно документировать это состояние. Хирургические методы лечения — тоже очень большое подспорье. Я имею в виду стентирование и аортокоронарное шунтирование.
— Мы привыкли считать, что ишемия миокарда может возникнуть только в пожилом и старческом возрасте, но всё чаще встречаемся с такой патологией, как инфаркт миокарда у молодых. Как предупредить данное состояние, если нет никаких предвестников заболевания, а возраст 40–45 лет?
— Если говорить о вазоспастической форме ишемии миокарда, которая чаще встречается у молодых людей, то при возникновении приступа стенокардии пациента также полностью обследуют, делают коронарографию, пробу с физической нагрузкой и т. д. Но вазоспастическая форма может быть начальным этапом развития истинной ишемической болезни сердца: вначале «играют» сосуды под влиянием симпатической нервной системы, а потом прогрессирует атеросклероз. Это особенно опасно при наличии нарушений липидного обмена и факторов риска, которые способствуют нарушению эндотелия. А эндотелий не просто структура, выстилающая внутреннюю стенку сосуда, это активная биологическая система, которая вырабатывает вазоспастические и вазодилатирующие компоненты и др. Поэтому для нас вазоспастическая стенокардия — предвестник быстрого развития атеросклеротической ишемической болезни сердца.
— На что должна быть направлена реабилитация больных после инфаркта миокарда? Возможен ли возврат к нормальной, полноценной жизни? И как именно следует проводить реабилитацию и восстановление после ОИМ?
— Человек, перенёсший инфаркт миокарда, обязательно должен пройти этап реабилитации. Реабилитация — это многокомпонентное влияние на организм человека. Основой этого влияния является постепенное увеличение физической нагрузки, попытка уменьшения доз лекарственных препаратов и возвращение в профессиональную работу.
Это три основные составляющие реабилитации. Она, конечно, должна проходить в специализированных реабилитационных центрах, так как там расширение физической активности происходит под контролем врача и соответствующей аппаратуры. Лечебная гимнастика, физиотерапия также даёт свои результаты, поскольку у пожилых людей, как правило, существуют сопутствующие заболевания, которые также требуют лечения и коррекции.
Например, наличие остеоартрита, остеохондроза позвоночника может провоцировать спазм коронарных сосудов или коронарное нарушение кровотока. Также происходит коррекция сахарного диабета и стабилизация показателей крови. Если у человека имеется нарушение сна, то в реабилитационных центрах существует лаборатория сомнологии, где помогают восстановить нормальный сон, а применение медикаментов при нарушении сна — это крайний случай. Всегда нужно сначала пройти сомнологическое обследование, после чего даются обоснованные рекомендации.
Часто бывает, что человек плохо спит и не обращается к врачам, так как самостоятельно принимает снотворные препараты.Это довольно распространённая ошибка. Дело в том, что в большом проценте случаев нарушение сна обусловливается так называемым слип-апноэ, которое чаще всего сочетается с храпом. Официально такой синдром именуется «слип-апноэ».Он может возникать и без храпа, когда происходят перерывы в дыхании во время сна. Зафиксировать наличие такого недуга могут только специалисты-сомнологи, которые надевают специальный прибор и датчики пациенту на всю ночь. Таким пациентам, конечно, лекарства не нужны, поскольку они ещё больше усугубляют торможение центральной нервной системы и ситуация может только ухудшиться. Таким людям требуется СИПАП (CPAP, Constant Positive Airway Pressure) — специальное приспособление, которое можно использовать в течение каждой ночи. Выглядит оно как маска, которая надевается на лицо, и в момент возникновения апноэ через маску поступает кислород.
Приведу пример. Был один известный человек, его, к сожалению, уже нет с нами, который очень плохо спал и часто принимал снотворные средства. В то время очень известный пульмонолог академик Чучалин Александр Григорьевич был родоначальником в освоении нашими специалистами вот этой новой науки — сомнологии. Он первый о ней заговорил на очень серьёзном научном уровне, и первый организовал сомнологическую лабораторию.
Помимо плохого сна, пациента мучил храп, но все считали это его индивидуальной особенностью, а слип-апноэ как раз очень часто сочетается с храпом. Когда его полностью обследовали, то увидели длительные остановки дыхания во время сна,в связи с чем подобрали терапию СИПАП, когда человек перестаёт дышать, автоматически включается прибор и начинает нагнетать воздух. После одной ночи с таким аппаратом пациент сказал, что по ощущениям помолодел на 20 лет! И не знал усталости в течение всего дня. Ему рекомендовали использование СИПАП-терапии ежедневно, но в то время маски были очень неудобными, сейчас они подбираются по контуру лица, их можно использовать ежедневно.
— К какому специалисту нужно обращаться с такой проблемой?
— Нужно обращаться к сомнологу. Несмотря на то что официально такой специальности нет, в рабочем варианте она существует. В Москве есть клиника неврологии по лечению головной боли и вегетативных расстройств им.академика А. Вейна. В ней в своё время работал профессор Я.И. Левин, который также возглавлял Московский городской сомнологический центр, занимался нарушением дыхания во время сна. Он констатировал степень нарушения дыхания, а также доказывал, что снотворные препараты в таких ситуациях противопоказаны и подбирал другие варианты лечения. Профессор проводил совместную работу с японцами: снимал энцефалограмму и отправлял её в Японию, где на основе её анализа записывали музыку. Эта процедура была платной. Через 2 недели пациенты получали диск с музыкой, под которую нужно было спать. Эффективность такого метода была достаточно высокой и достигала почти 40 %.
— Анатолий Иванович, расскажите, пожалуйста, о роли макроэлементов, в частности магния, для нашего организма.
—Магний является макроэлементом, который отвечает за множество жизненноважных процессов в организме в любом возрасте. Недостаточное количество магния является причиной повышенной усталости, раздражительности, переутомления, головной боли, появления судорог отдельных групп мышц. Также препараты магния являются базисной терапией при лечении такого заболевания, как дисплазия соединительной ткани.
Потребность человека в магнии растёт при повышенных умственных и физических нагрузках, при стрессах, при занятиях спортом, у беременных и кормящих женщин. Если уровень магния снижается в крови, это означает, что в тканях его депо окончательно истощено. Проведённый анализ питания показал, что суточную норму потребления Мg (350–500 мг/сут) получают лишь около 30 % населения. Важно понимать, что магний не всех соединений может усваиваться организмом человека. Так, магний в составе неорганических солей (магния оксид и другие) усваивается в незначительной степени, но между тем содержится во многих витаминно-минеральных комплексах.
Я рекомендую препараты, где магний связан с оротовой кислотой (витамин В13). Магния оротат — это естественная органическая соль, в которой магний содержится в продуктах питания. Одним из таких препаратов является «Магнемакс». Оротовая кислота улучшает биодоступность магния на клеточном уровне и его проникновение в ткани.Это ведёт к улучшению энергетического баланса клеток и быстрому восстановлению человека после повышенных нагрузок. Также происходит улучшение работы печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Почему-то исторически сложилось так, что именно беременным чаще назначают магний с витамином B6, однако при всех других состояниях я рекомендую магний в сочетании с В13.
В своё время мы проводили научно-исследовательскую работу, которая входила в состав докторской диссертации, где было наглядно показано, как изменяется и улучшается структура соединительной ткани на фоне применения препаратов магния. Однако нужно помнить, что период накопления магния составляет около 6 месяцев, а не 1-2 недели. Контрольное определение магния в слюне, ногтях волосах или тканях, как правило, проводится через месяц приёма препарата.
— Как устанавливается диагноз дисплазии соединительной ткани?
— Такой диагноз мы можем поставить уже «в дверях». Во-первых, это, как правило, очень красивые высокие люди, с аристократичным лицом, с бледноватым оттенком кожи. Для них очень характерна гипермобильность суставов. Как правило, у всех артистов цирка, я имею в виду гимнастов, акробатов, у многих артистов балета наблюдается дисплазия соединительной ткани. Синдром дисплазии соединительной ткани многолик и всё зависит от его выраженности. Этот синдром в первую очередь имеет наследственную основу, предрасположенность, а также обусловлен дефицитом магния.
Синдром встречается достаточно часто. Но если мы посмотрим на отдельные регионы, то там, где магния в почве меньше, этот синдром встречается чаще и достигает даже 50 %. Если синдром выражен не очень тяжёлыми проявлениями, то такие люди считаются практически здоровыми. Однако определённые параметры им контролировать нужно.
Мы знаем, что при синдроме слабости соединительной ткани также снижен иммунитет, пациенты чаще болеют, и имеется целый ряд других изменений. При анализе проведённых исследований и собственных наблюдений мы можем сказать, что у таких пациентов определяется гипотонус мышц, которые держат в нужном положении внутренние органы, и, как следствие, получаем опущение желудка, печени, нарушение функций мочевого пузыря. У женщин может быть выпадение влагалища или прямой кишки. Пациенты с дисплазией соединительной ткани практически в 80 % случаев имеют пролапс митрального клапана. Многие специалисты, если пролапс не резко выражен, считают это вариантом нормы. Но это заблуждение, так как у таких больных происходит пролабирование клапана в полость предсердия при систоле, и при определённых условиях может развиваться септический эндокардит. А это фактически хрониосепсис — состояние, которое очень трудно лечится и требует больших затрат по наблюдению и лечению. В итоге требуется хирургическое вмешательство, которое, к сожалению, далеко не всегда даёт хороший результат.
Женщины с дисплазией соединительной ткани очень быстро теряют качество кожи. Они пытаются компенсировать это косметикой, но восстановление возможно только при комплексном лечении самой дисплазии. Ещё я должен сказать, что у нас на кафедре были выполнены две кандидатские работы, где изучали успеваемость, то есть психологический портрет школьников с дисплазией соединительной ткани. И оказалось, что успеваемость у них довольно низкая. Их ругают в школе, критикуют дома, а иногда ретивый папа даже бьёт. Напрасно. Их надо лечить, потому что они не способны долго удерживать внимание, неусидчивы, а внешне это выглядит как лень.
А как бороться с этим — другой вопрос. И магний, между прочим, это один из способов борьбы,хотя не единственный. Тут должен помогать психолог, специалист. Такие дети должны обязательно выполнять физическую нагрузку, потому что она имеет прямое отношение к соединительной ткани. Нужна разумная физическая нагрузка: плавание и ходьба. Обязателен полноценный сон. Такие дети должны спать дольше, чем семь с половиной часов. Нужно правильно определять психологическую нагрузку, находить пути согласия, уговаривать, менять характер занятия и смотреть, при каком режиме ребёнок будет дольше работать, заинтересовать, увлечь его, а ругать таких детей не надо.
Также большое значение имеет полноценное питание. Требуется ежедневно не менее 350 г овощей и фруктов. Круглый год! А что касается лекарственных препаратов, то базисной терапией является магний. Но его нужно дозировать и контролировать эффективность по количеству в слюне либо волосах и ногтях.